70岁男性，PCI术后出现心脏压塞、呼吸衰竭、消化道出血等多器官功能障碍，病情凶险，诊治经过令人影响深刻，值得与大家分享。
70岁男性，5年前因急性下壁心肌梗死行PCI术，术后规律服药。本次因“活动后胸闷、胸痛2天”以急性非ST段抬高性心肌梗死入我科，待手术。
既往胃溃疡病史20年，慢性胃炎病史20年、胃出血病史、高血压病史、高脂血症病史及PCI术后5年。
cTnI0.92ng/ml。
心电图
未见特异改变。
超声心动图
LVEDD45mm，LVEF65%，左室下壁中间段心肌运动及增厚率稍减低。
冠心病
非ST段抬高型心肌梗死
陈旧性下壁心肌梗死
PCI术后
心功能I级（Killp分级）
高血压病3级（极高危）
高脂血症
胃溃疡
本例患者存在心肌梗死病史，曾多次行介入手术，右桡动脉闭塞，吸烟史，高血压病史、高脂血症病史、消化道出血史等危险因素，且GRACE评分为分，考虑其在手术过程中极有可能出现并发症，在和患者家属充分沟通后行PCI术。
冠脉造影提示LM-LAD近段可见支架影；LCX开口狭窄60%，中段狭窄60%；RCA近段狭窄60%，中段不规则，中远段可见支架影，后三叉前狭窄80%，PDA开口狭窄90%，PLA开口到近段狭窄70%，中段狭窄80%。手术过程：送launcherMAC3.0-30指引导管至RCA开口，造影示RCA开口及近段严重夹层，部分血流由RCA真腔至远段；送RunthroughNS导丝通过夹层段，由真腔至RCA远段，循导丝送Emerge2.5mm×15mm球囊至RCA近段病变处，用12atm扩张，置入1枚支架，送QuantumMaverick4.0mm×12mm球囊至支架至RCA开口处后扩张（22~26atm）后，复查造影示RCA开口夹层消失，RCA近段狭窄解除。后对其他狭窄部位给予相应处理，重复造影可见主动脉窦RCA开口处少量造影剂滞留。术中给予普通肝素U，因患者术中出现胸痛，给予吗啡5mgih。术后血压/60mmHg，心率72次/分。
术后2h，患者仍感胸闷、胸痛，心电监测提示心率67次/分，呼吸17次/分，血压81/42mmHg，SPO%。给予0.9%NS补液、升压对症治疗。急行床旁超声心动图检查，心包腔内可探及少量液性暗区，左室后壁积液深5mm，右房顶积液深5mm，左室心尖积液深7mm，提示心包积液（少量），左室肥厚，二尖瓣、主动脉瓣轻度反流，左室舒张功能减低。
术后18h，患者胸闷、胸痛症状加重，吸气时为重，复查床旁超声心动图提示心包腔内可探及中-大量液性暗区，右室前壁积液深21mm，左室后壁积液深10mm，左房顶积液深9mm，左室心尖积液深17mm。此时，患者头晕伴大汗、血压最低达45/37mmHg，持续低流量吸氧及补液治疗后症状未见缓解，因此行床旁心包穿刺引流术，抽出不凝血ml，症状缓解；1h后，患者血压再次下降，再次抽出不凝血ml。考虑心脏压塞。
考虑本例患者RCA开口处异常，于是在心包穿刺术后众多医生陪护下急诊行胸部大血管CT，提示窦底及升主动脉未见明显异常（图2）。
图2
本例患者虽经血液自体回输后初步稳定了生命体征，但不断有血性心包积液抽出，故紧急转至心外科行CABG手术治疗（因出血情况严重，未明确其明显的出血部位，遂RCA近段结扎）。术后予以IABP、呼吸机辅助支持，后期脱机。术后恢复良好，目前生命体征平稳，一般状况可。复查超声心动图提示心包腔未见明确液性暗区。患者病情相对平稳后，于5月21日转回我科。
患者5月11日至5月26日接受左颈静脉三腔ARROW治疗。5月23日拔除右股动脉鞘管，6月1日拔除尿管。
此时，患者全身状况如下：前胸伤口愈合不好，有渗血；营养差（禁食、伤口不适造成进餐困难）；排痰不畅（营养差造成咳痰无力、卧床造成痰液不易排出）；消化道出血（潜血阳性、稀便、大便次数多，基础病有20年胃溃疡和慢性胃炎病史）。对患者进行综合评估：腹泻、消化道出血需禁食导致营养差、乏力，进一步致其排痰不畅和伤口愈合不良等情况。
患者在病程中出现发热、便秘、鲜血便，康复新液灌肠后好转，可开始进食少量易消化食物。6月22日6:00pm，患者食用冰杨梅后出现腹部不适，后伴腹痛，冷汗，右腹部反复疼痛。查白细胞21.4g/L，白蛋白24.8g/L，血钠.8mmol/L；胸部及腹部超声提示右侧胸腔大量积液，胆囊壁厚。此时患者病情危重，出现重症感染，休克，腹痛原因待查（腹膜炎不除外），胸腔、腹腔积液。
7月6日、7月7日分别抽取胸腔积液ml、ml。
针对患者此时病情，及时请心外科、感染科、普外科、超声科及消化科联合会诊，建议：抗感染对症治疗；患者存在发热、腹痛、胆囊壁厚，建议择期于超声引导下行穿刺诊断；患者消化道出血，调整质子泵抑制剂治疗；替格瑞洛90mgbid调整为60mgbid。
7月11日5:00pm，患者在扶起拍背咳嗽后，突发意识丧失、呼之不应，生命体征逐渐下降，血氧最低降到64%，吸痰后可有好转，给予气管插管，开通气道，充分深部吸痰，应用简易呼吸器辅助呼吸，补液、升压、维持循环。生命体征平稳后转EICU呼吸组继续治疗，此时患者神志已清楚。转入时诊断：冠心病非ST段抬高性心肌梗死陈旧性下壁心肌梗死PCI术后心功能I级（Killp分级）；高血压病3级（极高危）；高脂血症；左侧肾上腺腺瘤切除术；胃溃疡、直肠溃疡；急性胆囊炎；肝占位原因待查；胸腔、腹腔积液；呼吸性酸中毒；2型呼吸衰竭；感染性休克？急性胰腺炎？低蛋白血症。转入EICU治疗情况：（1）呼吸机治疗，有效清理呼吸道；（2）持续心电监护；（3）祛痰清肺仪治疗，促进深部痰液排出；（4）保留胃管，肠内营养，保证营养供应。
8月4日，患者出院，转康复中心继续治疗。目前患者一般状况良好，已停长期吸氧，每天3次雾化治疗；心电监测提示心率80次/分左右；胃管未拔除，但患者已经可从口进食米粥；体力逐渐恢复中，做床边坐起及站立练习；可坐轮椅进行简单室外活动。
综上，本例患者在住院期间出现多种问题：包括心脏破裂、呼吸衰竭、心脏压塞、术后感染、消化道出血、肠炎、便秘、伤口愈合差、营养不良、胸腔腹腔积液、肝内占位。
1.冠脉介入术后应警惕心脏压塞并发症的发生。
2.对于本例患者，心脏破裂应用了血液自体回输治疗。
病例来源：首都医科医院贺晓楠
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本文编辑：佚名
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