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《读心有术》心电图判读
期
题干
72岁男性患者，因起床时突发意识丧失，被送往急诊。患者妻子发现其晕厥发作，并拨打了。患者诉发作前自觉头晕、乏力，以及他最近两天腹痛、腹泻、恶心、呕吐、食欲不振，未进食任何东西。急诊医疗服务到达时，患者已经清醒了，但仍大汗、恶心。到急诊后患者提供了心肌梗死的既往史，无其他心脏病或者其他健康问题。目前服用阿司匹林、辛伐他汀、小剂量赖诺普利和美托洛尔。体格检查未见阳性体征，血压/60mmHg，化验结果除尿素氮45mg/dl和肌酐1.3mg/dl外其他未见异常。行心电图如下。
问题：该心电图有何异常？能解释患者晕厥发作的原因吗？
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答案
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诊断：窦性心律，一度房室传导阻滞（房室传导延迟），右束支传导阻滞，电轴左偏，陈旧性心肌梗死。
解析：心率84次/分，节律规整。每个QRS波前均可见P波，PR间期恒定，为0.28秒，P波在I、II、aVF、V4–V6导联直立，aVR导联为倒置，为正常的窦性心律合并一度房室传导阻滞（房室传导延迟）。QRS波时限延长（0.14秒），呈右束支阻滞形态，即V1（→）导联呈RSR’形态，I导联和V5-6（←）导联S波终末部增宽。QT/QTC间期延长（/ms），校正宽QRS波群后是正常的（/ms）。
电轴极度左偏，在-30°到-90°之间（I导联QRS波正向，II和aVF导联呈负向）。尽管电轴和左前分支传导阻滞一致，但II和aVF导联呈QS形，提示陈旧性下壁心肌梗死。相反，左前分支阻滞的II和aVF导联呈rS形。因此，本例的电轴左偏是心梗所致，而非传导阻滞引起。
心电图提示三分支阻滞疾病（右束支传导阻滞，电轴左偏，一度房室传导阻滞）。但是，电轴左偏是心梗所致而非传导阻滞引起，所以这不是三分支阻滞疾病。假如存在三分支阻滞疾病，晕厥发作提示更高度的传导异常（如完全性房室传导阻滞伴室性逸搏心律）。这种情况下，应该进一步评估传导系统。但是一度房室传导阻滞伴双分支阻滞（如右束支传导阻滞和左前分支传导阻滞）并非一定提示三分支传导阻滞疾病，因为PR间期延长可能反映房室结传导延迟或者其余的分支（左后分支）传导减慢。这个病例中，电轴左偏不是因为LAFB，明确的希氏束传导异常只有右束支传导阻滞，而一度房室传导阻滞是由于房室结或其余的分支传导减慢。故完全性心脏阻滞致晕厥的可能性很小。实际上，有明确病史提示患者脱水，因为他腹泻、恶心、呕吐、进食减少2天，进一步支持该诊断的是尿素氮水平升高和血肌酐不成比例。体位性低血压或血管迷走性晕厥是该患者本次晕厥发作的原因。（翻译：首都医科医院王世聪）
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本文编辑：佚名
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