患者因发作性胸痛8年，再发加重半小时入院。根据冠脉造影情况，判断右冠为此次急性心梗的靶病变血管。患者上台后仍然持续胸痛，伴血压低，心率慢，血压80/40mmHg，心率42次／分，予补液、静滴多巴胺、静注阿托品、皮下注射吗啡，后患者症状减轻，造影示右冠闭塞。于右冠置入支架，最后行支架内后扩张。术前心电图可见下壁ST段抬高，心肌标志物CKMB高，术中出现右冠支架内闭塞。故持续应用替罗非班。冠脉造影前立即应用艾卡特12毫升静脉注射，并以13毫升／小时的速度持续静滴24小时。以达到充分的抗血小板作用。
病史资料（男，65岁，60KG）就诊时间：年6月。
主诉：发作性胸痛8年，再发加重半小时。
现病史：8年前出现心前区压榨性疼痛，医院诊断为“冠心病，急性心肌梗死“。并行介入治疗。术后两年自行停药。半小时前患者上述症状再发，胸痛呈压榨性，急来我院，急诊科测血压70/50mmHg。心率40次／分，急查心电图示“急性下壁、侧壁心肌梗死，三度房室传导阻滞“收入CCU病房。
危险因素：高血压病史20年，血压最高/mmHg；吸烟。
既往史：否认肝炎、结核等传染病病史。年行“右侧颈动脉内膜剥脱术”。
个人史：吸烟37余年，1包／天，戒烟8年。无酒嗜好。
体格检查：血压80/40mmHg，心率42次／分，呼吸22次／分，体温36.6℃。神清语明，自动体位。双肺呼吸音清，两肺未闻及干、湿啰音，心界不大，心率42次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
实验室检查：血常规：WBC：11.5×/L，随机血糖：2mmol/L；CK-MBU/L、肌红蛋白、肌钙蛋白均正常。
入院心电图：
其他资料：胸片显示：1、两肺纹理增粗；2、心影增大。
初步诊断病症：1）冠心病：急性下壁心梗KillipⅠ级；2）高血压3级（极高危）；3）颈动脉粥样硬化。
给药情况：1）阿司匹林毫克口服；2）波立维毫克口服；3）立普妥40毫克口服。
病例类型：肌钙蛋白0.1ng/ml；GRACE评分为分。
冠脉造影用药情况：剂量／用药方式／时间：先稀释替罗非班为50ug/ml溶液，术前10分钟静推10ug/kg即13ml，3分钟完成。然后0.15ug/kg/min静滴泵入维持。给药依据（指南研究）：GOLO研究证实：充分的抑制血小板可降低PCI术后7天的MACE事件。GUSTO-Ⅱ研究证实：14%的NSTEMI死亡或再梗事件是发生在24小时内。荟萃分析证实：艾卡特显著降低肌钙蛋白阳性NSTEMI患者的急性期风险。年美国ACCF/AHA关于UA/NSTEMI的指南：1）对于初始即行保守治疗的患者，若出现缺血综合征、心力衰竭或严重心律失常等并发症时，应即行冠脉造影，此时推荐应用阿司匹林联合替罗非班（艾卡特?）的抗血小板治疗策略（证据级别ⅠA）。年ESCSTEMI指南推荐：造影证实大块栓塞、慢血流或无复流、血栓并发症的患者GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂作为紧急处理。替罗非班起效快：5-30分钟达峰，90%血小板抑制率，为患者争取时间。其他抗凝／抗血小板用药：普通肝素0单位鞘管内给药。
造影1：回旋支中段80%狭窄，远端血流TIMI3级。
造影2：右冠近段60%狭窄，远段支架内%闭塞，远端血流TIMI3级。
造影3：左主干正常，左前降支正常，远端血流TIMI3级。
分析判断及应对策略：患者突然出现剧烈胸痛，伴血压下降，心率减慢及三度房室传导阻滞，血压70/50mmHg，心率42次/分，予补液、静滴多巴胺、静注阿托品、皮下注射吗啡，后患者症状减轻，血压/60mmHg，心率次/分。结合其冠脉造影结果，考虑右冠状动脉此次急性心梗靶病变血管。
手术过程术中给药情况：替罗非班剂量／用药方式／时间：术中冠脉注入10ml，后0.15ug/kg/min静滴泵入维持。给药依据（研究／指南）：年美国ACCF/AHA关于UA/NSTEMI的指南：对于中高危患者，如初始即行介入治疗，则应采取阿司匹林联合GPⅡb/Ⅲa抑制剂的抗血小板治疗策略（证据级别ⅠA）。其他抗凝／抗血小板用药：普通肝素单位鞘管内给药。
过程1说明：将导丝到右冠状动脉远端。
过程2说明：于右冠远段行球囊扩张，复查造影见前向血流恢复。
过程3说明：于右冠远段置入雅培3.0×28药物支架。
过程4说明：最后行支架内后扩张。
手术总结：确定右冠为靶病变血管。于右冠远段置入支架，最后行支架内后扩张。
术前造影：
术后造影：
择期于LCX行PCI手术过程过程1说明：将导丝到回旋支远端。
过程2说明：于回旋支中段行球囊扩张。
过程3说明：于回旋支中段置入支架。
过程4说明：最后行支架内后扩张。
术前造影：
术后造影：
手术后记录术后给药情况：剂量／用药方式／时间：13毫升／小时，即0.15ug/kg/min持续静滴24小时。其他抗凝／抗血小板用药：阿司匹林毫克日一次口服，波立维75毫克日一次口服。其他药物：立普妥20克晚一次口服。
第一次随访时间：入院第10天。
第一次随访结果：患者病情稳定，适当活动后无明显胸痛及呼吸困难，血压/70mmHg，心率68次／分，为窦性心律。
第二次随访时间：入院第11天。
第二次随访结果：患者无明显胸闷、胸痛，无呼吸困难出现，血压/70mmHg，心率66次／分，为窦性心律。
出院心电图：
病例总结病变处理总结：患者因发作性胸痛8年，再发加重半小时入院。根据冠脉造影情况，判断右冠为此次急性心梗的靶病变血管。
术中应对总结：患者上台后仍然持续胸痛，伴血压低，心率慢，血压80/40mmHg，心率42次／分，予补液、静滴多巴胺、静注阿托品、皮下注射吗啡，后患者症状减轻，造影示右冠闭塞。于右冠置入支架，最后行支架内后扩张。
用药心得：患者术前心电图可见下壁ST段抬高，心肌标志物CKMB高，术中出现右冠支架内闭塞。故持续应用替罗非班。冠脉造影前立即应用艾卡特12毫升静脉注射，并以13毫升／小时的速度持续静滴24小时。以达到充分的抗血小板作用。
医生介绍孙俊华，医学硕士，心血管内科副主任医师，心内科副主任。
为郑州市医师协会心内科专业委员会委员。是郑州市医学会心电生理检起搏专业委员会委员。毕业于河南大学医学院临床医学系，毕业后长期从事心内科临床工作，年在北京军区解放军医院进修临床心血管专业。年再次在北京国家医院学习复杂心律失常介入治疗。从事心血管疾病诊疗二十余年。擅长心血管内科常见病、多发病及疑难杂症的诊断及治疗，对冠状动脉造影及冠脉支架植入术、复杂心律失常射频消融术、人工心脏起博器植入术、先心病的封堵治疗有丰富临床经验。专业方向为复杂心律失常如房速、房扑、房颤、室早、室速的射频消融治疗。发表国家级、省级及核心学术论文30余篇，出版专著2部，获市科技进步二等奖2项。
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