本文作者为首都医科医院麻醉科林培容赵丽云马骏卿恩明，本文已发表在《麻醉学大查房》年第6期上。
1.病例摘要
患者女，45岁，67kg，因“发现盆腔包块1年余”入院。入院诊断：子宫浆膜下肌瘤，肥厚型心肌病，心功能Ⅱ级，起搏器置入术后。拟在全身麻醉下行择期开腹子宫肌瘤切除术。
既往史：肥厚型心肌病病史10余年。6年前患者因“肥厚型心肌病”在我院接受起搏器置入术，1年前因“心力衰竭”住院治疗，治疗后心功能Ⅱ级。否认糖尿病、高血压等慢性病史，否认肝炎、结核及其他传染病史，否认外伤及输血史。
一般检查：体温（T）36.2℃，血压（BP）/68mmHg（1mmHg=0.kPa），脉搏（P）60次/min，呼吸频率16次/min。神清语明，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：白细胞（WBC）5.83×/L，红细胞（RBC）4.52×/L，血红蛋白（Hb）g/L，血细胞比容（Hct）40.4%，血小板×/L；生化、凝血及免疫指标均正常。术前动脉血气分析：酸碱度（pH）7.40，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）41.2mmHg，动脉血氧分压（PaO2）.4mmHg，动脉血氧饱和度（SaO2）97.6%，碱剩余（BE）-0.2mmol/L，乳酸（Lac）1.7mmol/L（鼻导管吸氧情况下）。
心电图（ECG）检查：窦性心动过缓，心率（HR）58次/min，心电图异常，心室起搏心律，心室起搏功能良好，左心室肥厚，ST-T段改变。胸部正侧位X线摄影检查示：两侧胸廓对称，双肺未见明显渗出性病变，肺门形态未见异常，纵隔及气管居中，心影增大，左心房增大。
超声心动图检查：①左心房增大，左心室内径偏小，左心室流出道狭窄，余心腔内径正常；右心房、右心室内可见起搏器导线强回声，位置固定，未见明显赘生物回声。②左心室呈非对称性肥厚，心室间隔与左心室后壁比值为1.8，心室间隔显著增厚，以基底部为著，最厚处厚度为22mm，中段18mm，心尖段15mm，侧壁基底段13mm，中间段12mm，心尖段9mm；室间隔运动幅度明显减低，左心室后壁轻度增厚，心尖形态存在，左心室心腔中下段显著狭窄。③二尖瓣形态正常，前后叶呈异向运动，收缩期前叶向左心室流出道移动，M型超声检查显示：收缩期二尖瓣叶曲线C-D段可见异常向前运动（SAM征阳性），致左心室流出道狭窄。彩色多普勒显像（CDFI）示：左心室流出道为五彩镶嵌湍流信号，左心室流出道最大瞬时流速和压差明显增大，频谱峰值后移；连续多普勒显像（CW）示：二尖瓣反流最大流速cm/s，最大压差mmHg。左心室压力=二尖瓣反流压差+左心房压力-肱动脉收缩期压力，即（+20-）mmHg=70mmHg，依此估计左心室流出道压力为70mmHg。主动脉瓣形态正常，收缩早期正常，中晚期提前关闭，CW示：主动脉瓣流速cm/s，余瓣膜形态及运动未见明显异常。CDFI示：二尖瓣房侧见中量反流信号，反流面积约8.7cm3。收缩期三尖瓣房侧见少量反流信号，三尖瓣反流峰值流度（TRVmax）cm/s，肺动脉瓣跨瓣压差（PG）36mmHg，TI法估测肺动脉收缩压（SPAP）41mmHg。舒张期主动脉瓣下见微量反流信号。脉冲多普勒显像（PW）示：舒张期二尖瓣口血流速度A峰E峰。④主动脉弓及降部位置正常，肺主动脉未见异常。超声心动图检查结果提示：起搏器置入术后，非对称性肥厚型心肌病（梗阻性），左心房增大，左心室偏小，二尖瓣关闭不全（中度），三尖瓣反流（轻度），肺动脉高压（轻度），左心室舒张功能下降（早期），主动脉瓣上流速增快。
患者2年前体检时，B超检查提示盆腔有一包块，1年后再次体检时包块增大，考虑子宫浆膜下肌瘤可能性大，因此收入院拟行子宫浆膜下肌瘤切除术。
2.麻醉管理
2.1术前评估
2.1.1实际麻醉术前评估
2.1.2术前评估分析
2.1.2.1肥厚型心肌病的病因、病理及临床症状
2.1.2.2肥厚型心肌病的治疗
治疗HCM的主要目标在于缓解梗阻症状和预防猝死。治疗原则：①缓解症状，降低心肌收缩力，使增厚心肌变薄，改善心肌顺应性、心力衰竭症状和血流动力学，预防细菌性心内膜炎和血栓栓塞等严重并发症；②预防猝死；③减缓心肌肥厚，减轻左心室流出道梗阻。
美国心脏病学会提出的HCM预防及治疗建议如下：一经诊断，无论是否存在左心室流出道梗阻，患者均不能参加剧烈运动；对具有以下因素的高危患者需进行预防性治疗：①Holter监测显示有持续性或非持续性室性心动过速；②在40岁之前其家属中有因HCM而猝死的；③曾出现过意识丧失和晕厥；④左心室流出道压力梯度20mmHg；⑤运动诱发低血压；⑥重度二尖瓣反流，左心房内径≥50mm，阵发性心房颤动；⑦有心肌灌注异常的指征。
药物治疗可改善左心室舒张期充盈，减轻心肌缺血，因此被作为缓解HCM症状的主要方法。除非不能耐受药物治疗或者经药物治疗后仍有严重症状，否则药物治疗应为HCM的首选治疗方案。药物治疗的主要目的在于：①控制心率（HR），使心室充盈及舒张末容量最大化；②降低心室肌收缩性，改善心肌顺应性；③控制心律失常。主要的治疗药物包括β-受体阻滞剂、苯烷胺类钙拮抗剂（维拉帕米）和（或）丙吡胺等。
5%的患者接受常规药物治疗无效，主动脉瓣下压力阶差超过50mmHg，并且常伴有严重充血性心力衰竭，对于此类患者需进行手术治疗，主要目的在于减轻左心室流出道梗阻症状。经主动脉切口行室间隔切开及部分心肌切除术可缓解流出道梗阻。手术成功后，左心室流出道变宽，收缩期二尖瓣前移及二尖瓣反流减轻，并且左心室流出道压力阶差减小。术中应用经食管超声心动图监测非常有价值[4]。
手术替代疗法包括双腔起搏和经皮乙醇室间隔消融术。已证实房室顺序起搏可降低左心室流出道压力阶差，但对于大多数患者而言，远期效果并不理想。DDD型心脏起搏器适用于以下患者：①症状严重、内科治疗效果差或静息时流出道压力介差30mmHg的患者，外科手术风险较大的高龄患者以及出现明显药物毒性反应的患者；②需切除室间隔部分心肌的患者；③合并房室传导阻滞、交界性心律，伴或不伴心功能不全的患者[5]。
2.1.2.3肥厚型心肌病患者的术前用药
2.2术中管理
2.2.1实际麻醉术中管理
2.2.1.1麻醉诱导
患者入室后，迅速监测5导联ECG、SpO2、BIS，面罩吸氧5L/min，建立外周静脉通路，输注乳酸钠林格液。入室后HR65次/min，SpO%，BIS88。在局部麻醉下行左侧桡动脉穿刺置管，直接监测动脉血压，ABP/78mmHg。依次给予咪达唑仑2.0mg、舒芬太尼50μg、依托咪酯10mg、哌库溴铵8mg，行气管内插管，经口置入7.0号气管导管，深度21cm，插管过程顺利。诱导期间ABP维持在~/60~75mmHg，HR60~75次/min，SpO0%，BIS40~60。随后根据患者的血压水平给予去甲肾上腺素0.03~0.1μg·kg-1·min-1泵注。经患者右颈内静脉行中心静脉置管，置入7.0F三腔静脉导管，深度12cm，连接压力传感器监测CVP，调节输液速度，给予适当扩容，将CVP维持在6mmHg以上。麻醉机呼吸参数设置如下：潮气量（VT）mL，频率10次/min，吸呼比（I:E）1：2，流量1.5L/min，吸入氧浓度60%。维持正常的呼气末二氧化碳浓度，注意避免潮气量过低或过高，通常情况下将潮气量设定为8~10mL/kg。
2.2.1.2术中麻醉维持
根据CVP、ABP监测结果，经外周静脉以较快速度给予乳酸钠林格液mL，并以~mL/h的速度给予胶体液、晶体液等，维持CVP6~10mmHg。切皮前，给予舒芬太尼20μg、哌库溴铵4mg。术中持续输注丙泊酚4~6mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.05~0.1μg·kg-1·min-1，复合吸入0.3～0.5最低肺泡有效浓度（MAC）的七氟烷维持麻醉。术中根据血压水平调节去甲肾上腺素的泵注速度（0.03~0.1μg·kg-1·min-1），维持ABP于~/65~75mmHg，HR60~70次/min，SpO0%，CVP6~10mmHg，调整呼吸机参数维持PETCO~40mmHg，BIS40~60。
术中间断监测动脉血气。切皮前的动脉血气分析示：酸碱度（pH）7.，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）40.1mmHg，动脉血氧分压（PaO2）mmHg，动脉血氧饱和度（SaO2）99.8%，血红蛋白（Hb）g/L，血细胞比容（Hct）42%，碱剩余（BE）-4.4mmol/L，葡萄糖mg/dL，Na+mmol/L，K+3.85mmol/L，Ca2+1.14mmol/L，乳酸（Lac）1.4mmol/L。手术结束前关腹膜时的血气分析结果如下：pH7.44，PaCO.1mmHg，PaOmmHg，SaO.8%，Hbg/L，Hct38%，BE-0.4mmol/L，葡萄糖mg/dL，Na+mmol/L，K+4.07mmol/L，Ca2+1.16mmol/L，Lac0.9mmol/L。手术历时min，共输液1mL，出血量mL，尿量mL，止血充分，将患者安全送入重症监护治疗病房（ICU）。
2.2.2术中麻醉管理分析
2.2.2.1麻醉诱导
全身麻醉宜选择对循环影响轻微的药物，诱导前应尽量减轻患者恐惧和交感神经兴奋，力求诱导期间循环平稳，同时要维持适当的前、后负荷，并控制心率。
全身麻醉诱导的原则为，以适当的麻醉深度减弱心肌收缩力，避免应激反应。HCM患者的左心室收缩功能多正常，收缩期心室强烈收缩常使心室腔闭合、射血分数增加。本病患者对麻醉药、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂的耐受性较强。
麻醉诱导用药必须依据患者个体情况，缓慢给药至达到恰当的麻醉深度，避免插管所致应激反应。如果患者处于浅麻醉状态，应激反应会使心肌收缩力增强，则势必加重左心室流出道梗阻，引起循环系统异常。
诱导可选用苯二氮卓类药物、依托咪酯、丙泊酚、挥发性吸入麻醉药以及阿片类药物等。丙泊酚可抑制心肌收缩、减慢心率；七氟烷对循环系统有轻度抑制作用，且该抑制作用与剂量呈相关性，但可使各种血流动力学参数保持在稳定水平，因此七氟烷是一种能维持循环稳定且易于调节的麻醉药；大剂量阿片类药物如舒芬太尼、芬太尼均可抑制气管内插管反应。
非去极化肌肉松弛药（维库溴铵、哌库溴铵等）对循环影响轻微；但不宜选用潘库溴铵，因其可增加心率和心肌收缩力。氯胺酮能增加心肌收缩力，从而加重梗阻，因此也不宜使用。
2.2.2.2麻醉维持
2.2.2.3液体管理
应根据心率、血压、尿量的动态变化来调节液体入量，并以维持稳定的血流动力学为原则[8]。术前如有长期进食、进水不足，并且术前补充不足，则麻醉诱导前应给予补充。在补充晶体液的同时，还应给予~0mL胶体液（如琥珀酰明胶等血浆代用品），以维持有效的心脏前负荷。术中输血、输液时，应注意血容量是否相对过多。
2.2.3本例患者术中麻醉管理实践总结
2.3术后管理
2.3.1实际术后管理
2.3.2术后管理分析
2.3.3本例患者的术后管理实践总结
（《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他哪个医院白癜风好治北京中科医院是假的吗
本文编辑：佚名
转载请注明出处:网站地址 http://www.yqrpu.com//kcyzl/7910.html