·病变特点及其解决方案：
1、本例患者年龄44岁，房颤病史5～6年，近两年发生心衰，可以推测房颤快心室率参与了心衰的发生和发展，目前患者左心房很大，药物难以控制心室率，复律后维持窦律几率小，因此采用希氏束起搏+双心室起搏备份结合房室结消融来控制心室率，治疗房颤快心室率合并射血分数下降心衰。
2、患者心电图显示窄QRS波形，时限80ms，提示希浦氏系统传导正常，消融房室结以后，预计心室起搏比例接近%，可以考虑起搏希氏束来进行生理性起搏，形成正常的心率和节律。
3、患者有扩心病（不除外心动过速心肌病可能），心功能Ⅲ级，低射血分数，消融房室结后预计高心室起搏，符合双心室起搏心脏再同步治疗指征，也符合ICD治疗指征。本例手术采用双心室起搏备份，植入右室除颤电极和左室四极起搏电极，避免未来希氏束起搏阈值升高或不起搏的风险。综上考虑选择植入CRT-D，进行希氏束起搏+双心室备份起搏+房室结消融术来改善患者心力衰竭。
·证据引用：
1、希氏束起搏证据：在过去的二十多年间起搏同行们一直在 一、植入理由：
1、患者有CRT-D植入指征，本例手术先植入的是左室四极电极（，美敦力），该电极能够最大化减少膈肌刺激，其全激素电极能够降低起搏阈值，减少手术时间提高手术成功率。右室植入DF-4接口电极（M，美敦力），该电极是四合一接口能够减少植入器械的体积减少囊袋负担。
2、考虑到患者比较年轻，为患者选择BravaQuadCRT-D（DTBC2D4，美敦力），该CRT-D改进了电池和电容以及全自动的功能使得起搏器具有更长的使用寿命。该机器采用生理流线型，形态更圆润，体积更小，减少对囊袋的压力，减少囊袋破溃感染的几率。另外其具有SmartShock智能电击功能组合，对室速室颤的识别和治疗更精准更恰当，让患者最大程度的免于电击之苦。
二、注意事项：
1、本例手术采用希氏束起搏，需要使用美敦力的电极，该电极非常细（4F）无内腔需要使用特殊的塑形鞘管CHIS鞘管定位电极，该鞘管的特殊形状能够将电极快速定位于希氏束区域。本例手术中先使用电生理标测用的大头（强生）标测希氏束电位，然后将电极利用CHIS鞘管定位于希氏束区域，测试参数得到希氏束起搏图形。该电极接口插入CRT-D心房接口用于希氏束起搏（HBP）。需要特殊注意的是，该患者需要进行希氏束起搏，因此消融房室结后还需要保留希氏束的传导功能，操作时要非常小心不要损伤到希氏束。
2、程控参数：DDD70bpm，PAVms。因起搏器心房接口连接的是希氏束起搏电极，当采用DDD模式延长AV间期后，心房起搏实际是希氏束起搏，若心房起搏夺获从希氏束下传经左右束支到浦肯野纤维网激动引起自身心室激动，起搏器心室因感知到自身的VS激动而不会发放双室起搏脉冲；若心房希氏束电极没有起搏夺获，则起搏器心室因没有感知到自身的VS就会在ms处发放双心室起搏脉冲。因此患者目前程控模式为希氏束起搏，双心室起搏备份来保证患者的正常心室率保障安全。观察患者反应，若三个月之内或者将来希氏束起搏效果不佳或阈值升高则程控为VVI模式，进行双心室起搏。同样需要注意的是希氏束起搏的模式同三腔起搏器的一些功能运行会发生冲突，需关闭起搏器的一些功能如心室感知反应（VSR）和心室安全起搏（VSP）。
三、治疗效果：
出院前观察患者心室率得到有效控制，心功能改善，取得了良好的手术效果。
植入器械：BravaQuadCRT-D病史资料（男，44岁，80Kg）就诊时间：年7月。
主诉：发作性胸闷，气短2年余，加重1周。
现病史：患者于5年前始无明显诱因出现心悸、气短，医院，诊断为“心房颤动”。予以倍他乐克治疗。两年前始反复因“心力衰竭”医院住院诊治，诊断为“扩张性心肌病”。近一周患者心悸气短加重。无阵发胸痛病史。
既往史：牛皮癣30余年，糖尿病发现1周，口服拜唐苹治疗，房颤5～6年，未系统治疗。
个人史：吸烟20余年，40~60支／日，戒烟1年余，饮酒20余年，5两／日，戒酒1年余。
体格检查：血压/98mmHg，心率85次／分，双肺呼吸音清，双肺底少量湿啰音。叩诊心尖位于第5肋间左锁骨中线，心律不齐，二尖瓣听诊区刻纹及3/6级收缩期杂音，三尖瓣听诊区可闻及4/6级收缩期杂音。肝脏触诊于右侧肋缘下一横指，脾未触及。双下肢轻度可凹性水肿。
心电图：异位心率、房颤。术前心电图、Holter。
其他重要辅助检查：NT-ProBNP：，6min步行：m，LVEF29%、NYHA分级Ⅲ级。
初步诊断入院诊断：1.扩张性心肌病；2.持久性心房颤动伴快速心室率；3.心力衰竭心功能Ⅲ级。
危险评估：1、该患者有糖尿病，囊袋感染风险高；2、患者心房大，冠状静脉窦结构变异，手术难度大；3、本例患者要做希氏束起搏，双心室起搏备份和消融房室结，预计手术难度大时间长，患者反复发作心力衰竭不能长时间平卧。本例患者需要在保证希氏束传导正常并且能低阈值起搏的前提下消融房室结，手术精准度高，难度大。
诊疗策略：1、本例患者房颤先发于心衰，房颤参与心衰的发生和发展，目前患者左心房很大57mm，药物难以控制心室率，复律后维持窦律几率小，因此采用消融房室结来控制心室率，希氏束起搏来保证正常心率。2、患者有扩心病，心功能Ⅲ级，低射血分数，消融房室结后预计高心室起搏，符合心脏再同步治疗指征，也符合ICD治疗指征，因此采用右室除颤电极，左室植入四极起搏电极进行双心室备份，避免未来希氏束起搏阈值升高或不起搏风险。综上考虑选择植入CRT-D，进行希氏束起搏+双心室备份起搏+房室结消融术来改善患者心力衰竭。
选用该策略器械理由：1、独特的电极配合CHIS鞘管和C可调弯鞘管可以精准到达希氏束部位进行生理性起搏；2、左室四极电极有16个起搏适量，最大化减少膈肌刺激，更容易到达靶静脉获得更低阈值，提高手术成功率；BravaCRT-D具有生理流线型外观，减少囊袋体积，减少囊袋破溃风险，其SmartShock功能能够更精确识别室速室颤，减少不恰当电击，其改进的电池使用寿命更长。
手术过程手术时间：入院第十二天。
过程1说明：穿刺及囊袋制作，选择腋静脉。
过程2说明：寻找冠状静脉窦，植入左室四极电极。沿导丝置入左室递送鞘管（C02，美敦力），置入冠状静脉十级电极寻找冠状静脉窦后撤出十级电极，造影后选择后侧静脉作为靶静脉，植入左室四极电极（，美敦力）到达靶静脉。左室导线位置在后侧静脉。
造影图片：
过程3说明：植入右室除颤电极；右室导线位置在心尖。
过程4说明：寻找希氏束电位，植入希氏束起搏电极。用电生理四极大头寻找标记希氏束电位，应用CHIS塑形鞘管将电极植入希氏束部位，测试参数，标记电图。
过程5说明：测试参数，连接起搏器（将希氏束起搏电极插入CRT-D心房接口），封闭囊袋。
消融房室结：从右腿股静脉建立路径，置入电生理四极大头电极进入右房，标测希氏束电位，注意保护希氏束，消融房室结。
手术小结：
术前心电图。
术后心电图。
术后管理与随访术后管理：
术后用药：呋塞米，螺内酯，地高辛，比索洛儿。
术后检查：术后1周患者心力衰竭症状明显改善，NT-proBNP：；6分钟步行距离：m提高至m。术后基本心律为HBP心律，起搏器设置为白天70次／分，夜间60次／分术后心电图和比较不同模式的起搏和自身心电图对比。
术后程控：
术后程控：术后立即：日期：年7月。
程控模式：DDD70bpm。
程控参数：PAV/SAV：/；VV：LV=RV。
诊断参数：
治疗参数：
过程说明：CRT程控为DDD模式，AV间期延长，目前设置为希氏束起搏，双心室起搏备份模式。
术后随访：无事件发生；电池寿命为8.1年。
程控参数：
频率直方图：
CRT疗法简介CardiacResynchronizationTherapy（CRT）是一种非药物治疗心力衰竭的方法，在右心房、右心室和左心室分别植入电极导线，通过起搏的方法使心房和左、右心室按顺序激动，以恢复心脏收缩的同步性，称为心脏再同步治疗（CRT）。
医生简介梁延春，医院心血管内科副主任、病区主任，第四军医大学心血管病专业博士毕业。兼任中华医学会心电生理和起搏分会委员、中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组委员、中国生物医学工程学会心律分会青年委员、中国生物医学工程学会心律分会心房颤动工作委员会委员、中国生物医学工程学会心律分会心脏起搏工作委员会委员；担任大连医科大学硕士研究生指导教师、沈阳药科大学硕士研究生指导教师；中文核心期刊和中国科技论文统计源期刊《心脏杂志》编委、中文核心期刊和中国科技论文统计源期刊《心脏起搏与电生理杂志》编委。擅长射频消融术治疗各类快速心律失常，独立承担房颤、房扑、房速、室速、室早等复杂疑难心律失常的射频消融治疗，以及各类心脏起搏器、ICD、CRT植入术，目前在希氏束起搏领域颇有建树。先后主持国家自然基金面上项目1项、省自然基金面上项目3项、获全军医疗成果奖2项。近年在SCI收录杂志及国内核心期刊发表论文30余篇，参编专著6部。