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围产期心肌病的临床特点及预后分析作者：郭潇潇刘永太方理刚方全文章来源：中华内科杂志,,55(02)
摘要1目的
研究围产期心肌病的临床特点及预后相关因素。
2方法
回顾分析年1月至年12医院诊断为围产期心肌病的35例住院患者的临床资料及随访记录。根据发病6个月内左心室射血分数(LVEF)是否恢复正常(≥50%)，将患者分为早期恢复和病情迁延两组。比较两组的基线资料，分析与病情迁延有关的危险因素。
3结果
医院在上述时间段内围产期心肌病发生率为每次分娩1例产妇发病。35例患者年龄(28.9±5.6)岁，其中20例(57.1%)妊娠大于1次，13例(37.1%)为经产妇，5例(14.3%)为双胎妊娠，明确诊断时LVEF为(34.1±8.0)%。22例(62.9%)患者早期恢复，其他13例(37.1%)发病6个月后LVEF仍持续减低，其中2例死亡。Logistic回归分析提示LVEF(OR1.，95%CI1.～1.,P＝0.)以及左心室舒张末内径(OR0.，95%CI0.～0.,P＝0.)是病情迁延的独立危险因素。
4结论
围产期心肌病是较为少见的产科并发症，诊断时LVEF以及左心室舒张末内径是影响疾病转归的独立危险因素。
围产期心肌病(peripartumcardiomyopathy,PPCM)是指既往无心脏病史的孕产妇在阿妊娠最后1个月到产后5个月内发生的一种心肌受累性疾病，在美国亚裔产妇中的发病率为每次分娩1例产妇发病，而我国尚无确切的流行病学数据[1]。该病虽然少见[2]，却严重危害着孕产妇及新生儿的生命，患病产妇的病死率可高达16%[3]。国外研究表明，PPCM呈现两种不同的转归过程：部分患者在确诊6个月内左心室射血分数(LVEF)恢复正常(≥50%)称为早期恢复，而另一部分患者发病6个月后LVEF仍持续减低，或确诊后病情加重死亡被称为病情迁延[4]。目前我国对PPCM患者的临床转归及相关预后因素研究较少，本研究回顾性分析我院PPCM患者的临床情况以及随访结果，探讨其转归特征及影响因素。资料与方法1对象回顾性分析年1月至年12月在医院诊断为PPCM的住院患者。入选标准符合美国国家心肺血液和罕见病研究院推荐的PPCM诊断意见[5]：(1)妊娠最后1个月以及分娩后5个月内出现的心力衰竭；(2)在妊娠最后1个月前无已知的心脏疾病；(3)没有任何已知导致心力衰竭的原因；(4)超声心动图测量的LVEF低于45%。共有35例患者符合入选标准。
2资料收集详细回顾并采集患者的临床资料及随访记录，包括年龄、病史、高血压病史、既往孕产史、明确诊断时的临床情况和辅助检查结果(血常规、肝肾功能、肌钙蛋白I、心电图和超声心动图)以及随访时心电图、超声心动图结果。妊娠期高血压、子痫前期、子痫和妊娠合并慢性高血压的诊断均符合中国医师协会高血压专业委员会相关共识[6]。
3PPCM的转归判断如果在确立PPCM诊断6个月内LVEF恢复至不低于50%称为早期恢复，在第6个月LVEF仍小于50%或确诊后死亡的称为病情迁延[4]。
4统计学分析采用SPSS16.0软件进行统计学分析。对计量资料进行正态性检验，符合正态分布的用均数±标准差表示，偏态分布的计量资料以M(范围)表示。计数资料用百分比表示。正态分布的计量资料两组间的比较采用独立样本t检验。偏态分布的计量资料比较用秩和检验。计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。多因素比较采用logistic回归模型。单因素分析中P0.05的变量作为自变量纳入多因素(后退逐步法)回归分析。以P0.05为差异有统计学意义。
结果1一般资料本研究时间段内我院PPCM的发生率为每次分娩1例产妇发病，共确诊35例。患者年龄(28.9±5.6)17～40岁，其中14例(40.0%)大于30岁。中位妊娠次数为2次(1～7次)，中位分娩次数为1次(1～4次)，13例(37.1%)为经产妇，5例(14.3%)患者为双胎妊娠。33例(94.3%)患者为首次诊断PPCM，2例(5.7%)曾在前次妊娠时于外院诊为PPCM，左室功能完全恢复后再次妊娠，病情再发就诊我院。28例(80.0%)分娩前出现临床症状而确诊，7例(20.0%)分娩后发病(6例分娩后1个月内发病，1例分娩后第5个月发病)。
25例(71.4%)妊娠期发现血压升高，其中24例为子痫前期，1例为慢性高血压合并子痫前期。心电图检查17例(48.6%)提示胸前导联或下壁导联T波低平、倒置；频发室性期前收缩、阵发心房颤动各1例。超声心动图测量左心室舒张末内径为(57.3±5.7)mm，左心房前后径(41.7±6.1)mm,LVEF为(34.1±8.0)%；所有患者均未见心腔内血栓形成。
2治疗和转归患者平均妊娠持续时间为(36.1±2.3)周，30例(85.7%)接受剖宫产手术。3例(8.6%)患者住院期间发生下肢深静脉血栓，其中1例发生非致死性肺栓塞，3例均接受抗凝治疗后病情稳定。所有患者住院期间接受利尿剂治疗，28例(80.0%)接受血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗，24例(68.6%)接受β受体阻滞剂治疗，17例(48.6%)接受地高辛治疗。
随访(46.4±25.1)7～个月，22例(62.9%)患者表现为早期恢复，13例(37.1%)患者病情迁延，其中2例因心力衰竭死亡，分别发生于分娩后第14个月及第22个月，6例LVEF最终恢复正常。
3早期恢复与病情迁延患者临床资料比较早期恢复患者在发病后6个月内最后1次(通常是第5或第6个月)测量LVEF较基线改善，两者差异具有统计学意义[(38.2±6.0)%比(56.5±1.5)%，P0.01];而病情迁延者发病第6个月LVEF较基线无明显变化[(27.1±5.9)%比(30.8±1.8)%，P＝0.24]。
与病情迁延组相比，早期恢复患者合并子痫前期比例更高，就诊时血压较高；明确诊断时左心房前后径及左心室舒张末内径较小，LVEF较高。两组患者年龄，妊娠及分娩次数，多胎妊娠比例，发病时间及发病时临床心功能情况差异无统计学意义。两组间血红蛋白、血小板计数、ALT、白蛋白、肌酐水平及肌钙蛋白I差异无统计学意义；两组患者应用地高辛、ACEI和β受体阻滞剂药物比例差异也无统计学意义(表1)。
表1
早期恢复组和病情迁延组围产期心肌病患者临床参数比较
4多因素logistic回归分析将是否合并子痫前期、左心房前后径、左心室舒张末内径、LVEF纳入多因素回归分析，结果显示LVEF较低(OR＝1.，95%CI1.～1.，P＝0.)以及左心室舒张末内径较大(OR0.，95%CI0.～0.，P＝0.)是患者病情迁延的独立危险因素(表2)。
表2
病情迁延多因素logistic回归分析
讨论PPCM是一类少见的心肌病，发生率在不同人种、地域间差异较大。在美国该病的发生率为平均每次分娩1例产妇发病，其中白种人的发生率为1/,西班牙裔为1/,亚裔为1/[2,7,8]。新加坡一项以亚裔产妇为研究对象的回顾性研究显示，每例出生新生儿中0.89例产妇发病[9],这与本研究观察到的发病情况近似。
由于我院医院，周边地区的疑诊产妇会被转诊我院，故本数据可能会高估本地区PPCM的实际发生情况。此外，PPCM真实的发生率还与各地区孕产妇的就诊情况，各医疗中心的诊治经验有关，因此该病在我国真实的发病情况还有待大规模的流行病学调查明确。
本研究中PPCM患者平均发病年龄28.9岁，其中40.0%大于30岁；队列中多次妊娠、经产妇、双胎妊娠以及合并子痫前期的比例均高于普通产妇的发生率[6]。文献报道PPCM的发生与围产期感染、炎症、遗传、激素水平变化、血流动力学及代谢情况改变等多种因素有关[10]。高龄、多次妊娠、多产、多胎、妊娠高血压或子痫前期、社会经济地位低下等均为PPCM发生的危险因素[7]。本组研究对象的临床特征与国外报道的PPCM人群特征一致。
研究表明PPCM患者的病情转归个体差异较大。早期恢复者明确诊断后1～2个月内LVEF即有提高并在6个月内恢复正常；病情迁延者经过治疗左室功能仍有恢复正常的可能，但少部分患者病情会持续恶化甚至死亡。本研究中22例(62.9%)患者左心室功能早期恢复；病情迁延的13例患者中6例LVEF最终恢复正常，2例因心力衰竭死亡。
Biteker等[4]对42例土耳其PPCM患者的随访研究发现，6例患者左心室收缩功能早期恢复，36例病情迁延，其中14例最终左心室功能完全恢复，平均恢复时间为19.3个月。死亡10例，平均发生时间在确诊后20.6个月。Amos等[11]对49例美国PPCM患者平均随访43个月发现，22例患者左心室功能恢复正常，其中75%的患者发病后2个月内LVEF升高至45%以上；27例病情迁延，5例持续加重最终需要心脏移植。
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本文编辑：佚名
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