患者男性，45岁，长期大量吸烟（18年，20只/日）、饮酒（18年，5～6两/日）。既往体健，活动耐力好，1年前体检时胸片无明显异常。
4月前患者因头部皮损诊断「银屑病」，并开始服用汤药治疗（具体成分不详），服用约1周后皮损加重，面积增加至全身皮肤，患者同时出现多部位关节疼痛。
1月前患者开始出现发热，Tmax37.4℃，伴有活动耐力进行性下降，爬五层楼自觉胸闷、憋气，随后病情加重，慢走几十米即出现胸闷、憋气症状，夜间睡眠中常憋醒，不能平卧。
医院，诊断「心功能不全」，予利尿治疗后患者自觉胸闷症状缓解不理想，就诊我院心内科。患者起病以来饮食、睡眠差，大便正常，尿量少，体重减轻2kg。
入院查体T37.2℃；P次/分；R21次/分；BP/69mmHg；BMI19.3kg/m2。全身皮肤黏膜多发大面积皮损，伴有大量渗出（见图1）。双肺可闻及湿啰音，双下肺呼吸音低。心界向左下扩大，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音，向腋下传导。肝颈静脉回流征阴性，双下肢轻度对称性可凹性水肿。
图1.患者全身大面积皮损，伴有渗液辅助检查血常规：白细胞12～19×10?/L，PLT×10?/L，Hb98g/L；生化：肝肾功能正常，BNPpg/mL（大于检测上限）；炎症指标：CRPmg/L，ESR80mm/h，PCT0.05ng/mL，铁蛋白ng/mL（参考值ng/mL）；免疫相关指标：ANA、抗ENA谱、抗ds-DNA、ANCA（-），IgA、IgG轻度升高，补体正常。超声心动图：左房扩大（前后径4.3cm），左室扩大（舒张末内径5.9cm），弥漫性室壁运动减弱，左室射血分数减低（21.6%），舒张功能减退（E/E37.7），二尖瓣重度反流，三尖瓣中、重度反流，肺动脉收缩压升高（58.4mmHg）。心肌MR：双侧心室、心房扩大，左室收缩功能弥漫性减弱，二尖瓣重度反流，心包积液，未见明确心肌纤维化征象。冠脉CTA未见冠状动脉粥样硬化表现；24小时动态心电图未见明显心律失常表现。1
病情分析
患者为中年男性，本次起病存在多系统受累（心脏、皮肤、关节、全身炎症状态），心脏表现尤为突出，结合患者症状、体格检查，考虑患者为左心衰竭。左心衰常见病因中，高血压心脏损害、先心病、缺血性心脏病、心脏瓣膜病为最常见病因，而辅助检查结果均不支持（患者虽有二尖瓣重度反流，但瓣膜结构无异常且左心室扩大明显，考虑二尖瓣反流为继发于左室扩大而非原发瓣膜病）。患者心肌MR未见到异常灌注及延时强化，似乎也不符合原发性扩张性心肌病表现。虽然常规的病因筛查没有太多阳性发现，但我们注意到，患者心衰症状出现在银屑病病情明显加重之后，这不禁令我们怀疑银屑病可能是导致心衰的原因！患者入院后迅速接受了针对心力衰竭和银屑病的治疗：心衰的治疗包括强化容量控制（限水、静脉应用袢利尿剂等）、心率控制（β受体阻滞剂、伊伐布雷定）、改善重塑治疗（ARNI、螺内酯）等。银屑病的治疗皮肤科医生会诊后为患者加用甲氨蝶呤（10mgQw→12.5mgQw→15mgQw）口服控制银屑病病情，同时使用去氯乳膏、鱼肝油软膏涂抹皮损。2
疾病转归
经过2周针对心衰及银屑病的治疗后，患者心功能明显改善，平地快走数百米无喘憋症状（6分钟步行试验为米），BNP降至pg/mL。患者全身皮损明显好转，渗出减少，遗留色素沉着。患者最终于住院15天后出院。3月后，患者参与了随访，患者6分钟步行试验为米，BNPpg/mL，超声心动图示：左室舒张末内径5.9→5.4cm，射血分数21.6%→37.6%，E/E37.7→15.8。从随访结果可以看出，患者临床心功能已完全恢复，但心脏结构仍遗留部分异常，我们尚无法确定银屑病引起的心脏结构改变是否完全可逆。该患者在出院后3个月行超声心动图检查仍提示左心扩大、射血分数减低，不排除患者心脏结构无法完全恢复正常，不过患者随访时间较短，还需要更长时间的随访来回答这个问题。3
小结
银屑病并非心衰的常见病因，但是在既往文献中，确实发现银屑病患者出现扩张型心肌病的比例较其他人群更高。慢性炎症状态、炎症因子大量释放造成的心肌损害是可能的机制。此例患者无基础心脏病，在银屑病加重后出现严重心力衰竭，经过规范心衰及银屑病治疗后，银屑病病情得到控制，心衰症状好转，心功能得以改善。我们推测，银屑病在该患者心衰发生发展中可能发挥重要作用，若忽略银屑病的治疗，恐怕患者难以获得较好的预后。因此，这例病例提醒我们，在临床诊疗中，不能只专注于表面，要学会抽丝剥茧，寻找隐藏的病因是关键。专家
点
评
许多皮肤和关节疾病与心血管共病有关，以银屑病为例，这种常见的炎症性疾病与心血管疾病（包括心肌梗死）的风险增加有关。
一项纳入新发银屑病66,例的研究[1]表明，银屑病人群新发心衰的总发病率为2.82‰，重症银屑病新发心衰的发病率为4.7‰。
银屑病与心力衰竭之间的关系尚不清楚，目前认为皮肤病中的炎症可使多种促炎细胞因子和趋化因子活化，这些活化的炎症因子和趋化因子则可导致心血管共病。
本例心衰患者从病史考虑酒精性心肌病可能性很大，但心脏磁共振的结论不支持扩张型心肌病的诊断。可以初步考虑本例心衰的发生与银屑病相关，但仍需进一步的检查除外其他病因所致的心衰，如甲状腺功能等。
点评专家：曹君娴主任医师哈尔滨医院
[1]KhalidUsman,AhlehoffOle,GislasonGunnarHilmar,KristensenS?renLund,SkovLone,Torp-PedersenChristian,HansenPeterRiis.Psoriasisandriskofheartfailure:anationwidecohortstudy.EurJHeartFail.Jul;16(7):-8.
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