年8月11日，第四届三江源心血管高峰论坛在青海西宁圆满落幕。来自西北五省以及其他省市的共约多名心血管领域医生和专家出席会议。较往届相比，本届论坛所涉及的心血管疾病主题更为广泛。冠心病介入分论坛作为本届论坛的重要特色之一，备受听会专家的青睐。青医院陈礴教授担任该分论坛的执行主席，在多位专家的共同主持下，十多位专家发表演讲。限于篇幅，现撷取部分专家报告的主要内容与读者分享。
大会主席陈礴教授
最新STEMI指南与诊疗实践的结合王伟民教授
年欧洲心脏病学会（ESC）急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南较版指南在多个方面做了更新。医院王伟民教授从STEMI患者的急诊处理、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和溶栓过程、后期长期治疗策略等方面进行阐述。
STEMI急诊阶段，ESC指南首次提出首次医疗接触时间（FMC）和Time0的概念。FMC是指患者首次接触医务人员的时间。Time0是指STEMI诊断的时间点。ESC指南要求，患者最好在FMC后10分钟内完成心电图检查，并及时采集血样进行心肌标志物的检查。对低氧血症患者，应给予吸氧治疗，但不推荐高浓度吸氧治疗，以免对心肌造成损害，同时尽量缓解患者疼痛。关于PCI中心和非PCI中心的STEMI处理流程，王教授进行了详细介绍，并强调，应尽可能减少患者心肌总缺血的时间。
STEMI患者的处理流程
非PCI中心STEMI患者处理流程
对因急性心肌梗死入院且无PCI禁忌症的患者，要求明确诊断后60分钟内行PCI手术。对非PCI医院的患者，如果分钟内可转至有PCI医院，应立即转院，如果不能及时到达，则给予溶栓治疗，之后再立即转至有PCI医院。
ESC指南对STEMI患者行PCI给予IA类推荐，并指出，12小时内不能行PCI的患者应给予溶栓治疗。12小时后如果患者有症状，仍需进行PCI治疗（IC类推荐）。12~48小时内没有症状，给予PCI治疗仍有益处。48小时后如果没有症状，则不应再给予PCI。
报告中，王教授还就指南推荐的PCI技术和过程，溶栓过程与禁忌症，以及这些技术与抗凝、抗栓药物联用的问题进行了介绍。
此外，ESC指南对抗血小板药物在STEMI患者长期抗栓治疗中的使用也进行了推荐。对胃肠道出血高风险的患者，在接受双联抗血小板药物时可联合质子泵抑制剂（PPI）；对出血高风险的患者，可考虑6个月后停用P2Y12抑制剂。
应用血管内超声（IVUS）改变PCI的预后刘健教授
医院刘健教授在报告中指出，自年以来，每年超声导管的销量均保持35%以上的增长，高于每年PCI手术的增长速度。但PCI术中使用IVUS的比例依然偏低。数据显示，中国PCI术中使用率仅为5.3%，远低于日韩和欧美国家。这种差异主要与国家医保政策和患者的支付能力、观念相关。
报告中，刘健教授先后就IVUS在PCI中的应用价值进行一一介绍。首先，IVUS可用于术前定性评估。例如，血管溃疡性病变到底是斑块破裂，还是局部血管夹层，通过造影很难评价，但通过IVUS则能够明确发现是否存在斑块破裂残留的纤维帽、管腔等。此外，IVUS还可用于区分真性和假性动脉瘤，局部充盈缺损病变是血栓还是钙化结节，血栓属于新血栓还是旧血栓等。也即，IVUS能够帮助心脏介入医生了解造影模糊的解剖类型和病变特点，对于后续治疗策略的制定具有重要参考意义。
IVUS可用于术前评估毋庸置疑。那么IVUS能否在术前确定缺血性病变？答案则为可能。年一项研究提示，对非主干血管病变，局部病变最小管腔面积4mm2的患者，IVUS诊断为缺血性病变的敏感性为92%，特异性为56%，准确性为64%。这提示我们，IVUS作为腔内影像技术，在定量评估方面仍存在一定局限性，不能仅依靠IVUS来决定是否行PCI。
除了用于术前评估外，证据显示，IVUS对临床医生了解血管直径、支架的膨胀、支架并发症的机制和原因、支架失败的原因均有帮助。除IVUS外，临床医生还应结合心电图等其他检查结果对患者进行综合诊断。基于多项证据，刘健教授指出，如果正确使用IVUS，可能改变PCI患者的预后。
准分子激光的心血管“春天”曾勇教授
首都医科医院曾勇教授表示，激光是多年前爱因斯坦发现的一种现象，具体应用是在上世纪60年代后。
医疗使用的激光是纳米准分子激光，也即氯化氙准分子激光，波长纳米，脉冲式发射，波宽纳秒。之所以选择纳米准分子激光，是因为它与钬激光、铱激光等红外激光相比，对组织作用相似，但水对其的吸收非常少，也即激光在水中无法产生强烈的热效应。
激光用于医学主要发挥三方面作用：造成分子断裂的光化学作用、产生热能的光热效应、产生动能的光学机械作用。但其作用深度只有0.1mm，因此可用于血管内斑块组织的破坏，产生的组织碎片90%小于10μm，99%小于25μm，完全可被免疫细胞吞噬。鉴于纳米激光的斑块消蚀特点，已成为心血管介入病变开通及斑块消蚀减容的安全有效工具。
目前，准分子激光冠脉成形术（ELCA）用于斑块消蚀的情况主要包括：支架内再狭窄、弥漫病变、器械不能通过的病变、放疗前预处理等。此外，因为激光消蚀产生的微粒直径很小，不会导致远端血栓，ELCA还可用于清除血栓。值得注意的是，在激光斑块切除消融技术应用中，深度不应超过参考血管直径的2/3，清除导管周围的造影剂也非常重要，而且要缓慢推进，随时警惕穿孔、夹层、急性闭塞等并发症。曾勇教授就激光在慢性完全闭塞病变（CTO）、逆向内膜下寻径（CART）、严重支架内再狭窄（ISR）中的应用进行了举例说明。
目前，激光+药物涂层球囊（DCB）已被证实是治疗支架内血栓的最有效手段。通过破坏支架外的组织，ELCA还是用于支架膨胀不全的利器。此外，激光也是拔除起搏器电极的理想工具。
旋磨的适应证与时机选择陈大鹏教授
医院陈大鹏教授介绍了旋磨系统。旋磨系统由主机、脚踏开关、推进器、磨头导管、旋磨导丝组成，其发挥作用主要通过差异切割原理和摩擦力垂直置换原理。
那么旋磨形成的微颗粒是否会造成远端血管阻塞？事实证明，旋磨消融术后形成的微颗粒直径小于5微米，可被巨噬细胞吞噬，不会在远端聚集。
PCI手术只是在原部位的弹性扩张，钙化依然存在，因此较容易发生支架膨胀不全，也容易造成支架再狭窄。这种情况下，实施旋磨手术就具有一定必要性。
临床中，旋磨术可用于血管内膜严重钙化病变以及球囊无法通过或无法充分扩张的病变。对严重钙化病变，旋磨是唯一有效的利器。在传统器械无法提供血管通路时，旋磨是必不可少的工具。但对于旋磨导丝无法通过的病变、明显富含血栓的病变、静脉桥血管病病变、大于90°的成角病变以及严重螺旋性夹层的情况，不宜使用旋磨术。
冠状动脉内旋磨术中国专家共识提出了8个旋磨术的特定适应证，包括：无保护左主干、开口病变、心功能不全、长度≥25mm的弥漫病变、成角病变、CTO、预扩张后出现夹层的病变、支架置入之后的旋磨。陈大鹏教授对这些旋磨适应证一一进行了介绍。
关于旋磨术，临床常分为计划旋磨与非计划旋磨。计划性旋磨是指起始直接进行的旋磨术治疗。非计划性（补救性）旋磨则是指任何器械使用失败后进行的旋磨术治疗。研究显示，计划旋磨较非计划旋磨能效降低手术时间、造影时间，减少对比剂用量、预扩球囊使用量。在临床实际工作中，当预估病变钙化较重、旋磨概率较高时，可主动使用旋磨处理。关于旋磨术的应用，陈教授以播放手术视频的形式介绍了多个病例，使听众对旋磨术形成更为直观的认识。
现场专家围绕报告内容展开积极探讨
除4位专家外，还有多位专家发表了精彩报告。如中医院袁晋青教授对急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议的解读，医院徐盛开教授关于STEMI溶栓结合冠脉介入再灌注治疗指南更新与临床实践反思的报告，以医院范晓勇教授围绕胸痛中心建设背景下STEMI溶栓与PPCI的演讲等。丰富的学术报告内容，对参会的心血管临床医生的临床实践带来了积极的指导作用。卡路里扫一扫下载订阅号助手，用手机发文章赞赏
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本文编辑：佚名
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