一直以来，房颤合并冠心病发病率高，预后差。在房颤合并冠心病的抗栓治疗中，如何平衡血栓栓塞风险和出血风险，达到最佳净获益是临床研究的热点。在近期召开的相关学术会议上，医院的杨杰孚教授从流行病学、抗栓治疗临床试验以及最新指南和临床研究解读三个方面分享了房颤合并冠心病抗栓治疗的进展。
流行病学概况
据年美国房颤管理指南显示，超过60％的房颤患者同时合并CHD。Garfield研究显示，我国房颤伴冠心病患者的比例为32.4％。RECENT研究显示，稳定性冠心病（SCHD）患者伴发房颤的比例为19％，其中老年、病史长、伴心衰和既往心梗的SCHD患者的房颤发病率更高；94％的患者CHA2DS2-VASc≥2，面临卒中高风险，需接受抗栓治疗。年，阜外心血管病中心发表的一项综述显示，ACS患者新发房颤的风险为2.3％～37％。当ACS患者发生房颤时，住院期间死亡率增加5倍，预后极差。
抗栓治疗临床试验
房颤患者需接受抗凝治疗从而降低卒中发生风险，而冠心病患者需接受抗聚治疗来减少冠脉事件风险。房颤合并冠心病患者则需要同时进行抗凝和抗聚治疗，这意味着患者将面临出血风险增加，那么这类患者的净获益究竟如何？
WOEST研究共纳入例房颤合并冠心病、有抗凝治疗指征同时行PCI的患者，例接受双联治疗（华法林+氯吡格雷），例接受三联治疗（华法林+阿司匹林+氯吡格雷），结果显示，三联治疗组的出血事件发生率显著升高，但血栓事件也未减少。丹麦注册研究共纳入12,例房颤患者住院期间并发心梗和／或PCI，其结果同样显示，OAC联合氯吡格雷的疗效和安全性等同或优于三联抗栓治疗。法国CORONOR研究结果显示，房颤合并稳定性冠心病患者接受华法林联合抗血小板药物治疗的大出血事件显著增加。美国的一项研究同样显示，对于稳定性冠心病合并房颤的患者，华法林治疗基础上加入抗血小板药物不降低冠心病事件或血栓栓塞的再发生率，且出血风险显著增加。
最新指南及临床研究解读
对于房颤合并冠心病患者，尤其是置入支架后，抗凝+抗聚治疗能降低血栓栓塞事件，但同时增加了出血风险。因此，在抗栓治疗中应平衡好血栓栓塞与出血风险。AHA/ACC/HRS房颤管理指南建议：房颤合并ACS且CHA2DS2-VASc≥2的患者，只要无禁忌证，应服用华法林进行抗凝治疗（Ⅰ，C）；房颤行冠脉血运重建（经皮或手术）且CHA2DS2-VASc≥2的患者，氯吡格雷（75mg/天）+口服抗凝药物双联抗栓治疗是合理的，可不加用阿司匹林（Ⅱb，B）；房颤患者接受PCI治疗时，应选择裸金属支架以尽可能缩短双联抗血小板治疗时间（Ⅱb，C）。
ESC指南建议，对于冠心病合并房颤的患者，尽量缩短双联或三联治疗时间（Figure1）；置入支架的ACS患者，考虑短期三联治疗（Figure2）；PCI术后需OAC的AF患者，短期三联治疗后进行双联治疗（Figure3）。
Figure1
ESC冠心病合并房颤治疗建议
Figure2
ESC房颤并发ACS治疗建议
Figure3
ESCPCI术后需OAC的AF患者治疗建议
ESC指南建议，PCI术后需服用OAC的患者须根据血栓与出血风险选择双联或三联抗栓治疗方法（Figure4）
Figure4
ESCPCI术后需服用OAC的治疗建议
对于接受支架手术的房颤患者，ACCP与ESC指南的抗栓治疗时间推荐基本一致，均指出1年后应停用抗血小板药物，长期抗凝，而两者的主要区别在于：（1）INR（ESC为2～2.5，而ACCP为2～3）；（2）美国指南更强调双联治疗（抗凝+氯吡格雷）；（3）欧洲指南建议根据卒中及出血危险分层确定三联或双联治疗，主要考虑出血风险时，更倾向于直接双联治疗。
PIONEERAF-PCI研究将入选患者（NVAF患者行PCI置入支架，既往无卒中／TIA病史）分为三组：利伐沙班（15mgqd）+氯吡格雷组、利伐沙班（2.5mgbid）+氯吡格雷+阿司匹林组、华法林+氯吡格雷+阿司匹林组。结果显示，两组利伐沙班均显著减少出血事件，三种治疗方案疗效相当；利伐沙班显著减少了因心血管事件和出血导致的再住院率。该研究提示，考虑到安全性和简便性，利伐沙班15mg联合单抗血小板治疗优于其他策略。
RE-DUALPCI研究将入选患者（NVAF患者行PCI置入支架）分为三组：达比加群mgbid+P2Y12抑制剂组、达比加群mgbid+P2Y12抑制剂组、华法林（INR2～3）+P2Y12抑制剂+阿司匹林组。结果显示，两种达比加群方案均降低ISTH大出血和临床相关非大出血发生风险，其有效性终点较华法林三联治疗组为非劣效。
总结
美国指南推荐OAC联合氯吡格雷，疗效和安全性等于或优于三联抗栓治疗；欧洲指南（ESC指南）推荐根据血栓栓塞及出血风险决定三联治疗的时间。新型抗凝药物的疗效等同或优于华法林，但出血事件更低。PIONEERAF-PCI和RE-DUALPCI研究均证实双联抗栓较三联抗栓治疗有更好的安全性。
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本文编辑：佚名
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