袁书国
广东省韶关市
医院
1、一般资料
1.1患者：温xx，男性，43岁。
1.2入院时间：年6月28日
1.3主诉：6天前无明显诱因突发胸痛。医院就诊。
1.4现病史：以剑突下为主，呈阵发性闷痛，伴恶心、出冷汗，自觉呼吸费力，休息后2分钟左右可自行缓解，无咳嗽、咳痰，无活动后气促，无端坐呼吸，无夜间阵发性呼吸困难。5小时前患者无明显诱因再次出现胸闷、胸痛。
1.5既往史：否认“糖尿病”史。否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史及食物和其他接触性过敏史。否认“肝炎”、“结核”和其他传染病史。
个人史：出生于原籍，无疫区接触史及地方病史，无烟酒等不良嗜好。无冶游史。适龄结婚、配偶情况良好。
1.6体格检查：T36.5℃，P62次/分，R20次/分，BP:/80mmHg。呼吸稍促，双侧呼吸运动对称。双肺呼吸音粗，可闻及少许干湿啰音，双侧语音传导对称无异常。叩诊心界向左下扩大。心率78次/分，心律齐。心音有力，A2=P2。未闻及心包摩擦音，未闻及开瓣音。心尖区可闻及II/6级收缩期杂音。腹部柔软，全腹无压痛，无反跳痛，无肌紧张；未触及包块；肝、脾肋下未触及。
2、实验室检查
2.1心肌酶五项（年7月2日）
2.2肌钙蛋白（年7月2日）
2.3血脂五项（年6月28日）
2.4心电图检查（年6月28日）
2.5冠脉造影检查（年6月28日）
LAD中段狭窄约50%，LCX未见狭窄，RCA近端狭窄约80-85%。（系统造影图只保存半年，因此没有影像资料）
3、诊断
冠心病
4、治疗方案
行PCI术，于右冠病变处置入进口药物支架1枚。
抗血小板、抗凝治疗：阿司匹林（mg/qd）、氯吡格雷(75mg/qd)
降压：卡托普利(12.5mg/tid)
调脂抗炎：阿托伐他汀（20mg/qd）
抗心衰：呋塞米片1片/bid；螺内酯片1片/bid
抗心绞痛：复方丹参滴丸（10粒/tid）
5、术后一年复查（年6月30日）5.1心肌五项（年6月30日）
5.2肌钙蛋白（年6月30日）
5.3心脏CT血管造影和心脏彩超（因资料不全，参考病例记录）
5.3.1右冠状动脉近中段内支架置入术后，支架通畅，未见明确再狭窄；其远端血管及分支显通畅。2.左前降支近段管壁混合斑块形成，管腔狭窄约40-60%。周围管壁多处钙化斑块，管腔狭窄不明显。3.左旋支近段软斑块形成，管腔狭窄约40-60%。4、冠伏动脉呈右优势型，左右冠状动脉开口未见异常。
5.3.2冠心病PCI术后，二尖瓣轻度关闭不全
6、术后持续服用复方丹参滴丸16个月复查（年10月21日）
6.1肌钙蛋白（年10月21日）
6.2心电图检查（年10月21日）（原始资料缺少，附病例记录）
6.3冠脉造影检查（年10月21日）
冠脉造影提示：LMT正常，LAD中段局限性狭窄20%，LCX正常；RCA中段原支架未见再狭窄
7、病例特点
7.1本病例是一个年轻的冠心病患者，RCA狭窄85%，LAD中段50%狭窄，手术治疗干预RCA病变。
7.个月复查，各项理化指标正常，冠脉造影提示：LAD中段20%狭窄。
7.3病人依从性较好，信赖中成药。从诊断冠心病以后一直坚持服用复方丹参滴丸。
8、个人体会
8.1复方丹参滴丸此前只用于心绞痛，对于PCI术后心肌缺血治疗中，在常规治疗的基础上，长期联合服用复方丹参滴丸，随访结果显示LAD狭窄情况改善。
8.2复方丹参滴丸能够减少氧化应激，从而起到改善血管内皮功能的损伤的作用。
8.3在具有冠心病危险因素的患者中，早期使用复方丹参滴丸进行干预，可以延缓疾病的进程。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇