如果患者出现急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克，会出现心排出量急剧降低，导致各器官严重灌注不足，引起全身微循环功能障碍，出现缺氧、缺血以及重要脏器损害为特征的临床综合征。心源性休克是AMI最危重的并发症之一，是导致患者死亡的主要原因。在第29届长城国际心脏病学会议上，首都医科医院温宇梅教授分享了一例急性前壁心肌梗死合并心源性休克救治的案例。
病例简介
现病史
患者，男性，53岁，因心绞痛持续严重加重住院。
既往病史
既往有高脂血症，曾因心绞痛在左前降支置入支架两枚，有吸烟史。
入院检查
血压67/42mmHg，血氧饱和度80%，听诊心音低、未闻及杂音，TnI检测阴性。
心电图提示，V1~V6导联广泛ST段抬高（图1）。
图1
诊断及干预策略
根据该患者入院情况，考虑可能为急性广泛前壁心肌梗死合并心源性休克，同时测Killip分级为心功能IV级。
决定给患者使用负荷剂量的阿司匹林和替格瑞洛后，行冠状动脉造影检查（图2）。
图2
冠状动脉造影显示患者左前降支近段%闭塞，同时发现右冠状动脉呈弥漫性痉挛。在使用IABP对左前降支血栓进行抽吸后，在使用IABP的情况下对左前降支进行血栓抽吸，左前降支恢复3级血流，
术中过程
患者情况较危重，使用了面罩吸氧、多巴胺升压，并且术中发生了室颤，进行电除颤一次，同时使用比伐卢定抗凝。
第一次PCI术后情况
第一次PCI术后患者出现氧分压上升，心电图ST段升高下降。术后无创机械通气和气管插管有创呼吸机辅助通气治疗并未使血氧饱和度达到90%以上，术后第2天进行了ECMO辅助循环治疗。
术后第8天撤掉ECMO和IABP，术后第12天停有创机械通气，改鼻导管吸氧。但患者在术后第13天出现心前区不适、大汗，血压降低到75/49mmHg，再次出现心电图ST段抬高。
随后复查冠状动脉造影，发现左前降支近段再次闭塞。行OCT检查显示远端支架无狭窄，近端支架有多发性混合血栓（图3），同时发现多处支架贴壁不良现象。
第一次PCI术后用药情况
口服用药：阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀、美托洛尔缓释片。
静脉给药：肝素、多巴胺丁胺、去甲肾上腺素、镇静药物。
图3
第二次PCI术后情况
第二次PCI血运重建之后，患者出现了心衰（图4），同时发现有双侧胸腔积液的情况。术后给予面罩吸氧、胸腔积液引流和改善心功能治疗，经过一段时间的治疗，患者情况好转。
图4
经验总结
这例急性广泛前壁心肌梗死合并心源性休克的患者，通过联合使用PCI、IABP、有创机械通气、ECMO，得以抢救成功。同时强调急诊PCI需要遵循KIO（keepitopen）原则，术中积极进行边支保护，并且尽可能在腔内影像技术指导下行PCI。
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