微课堂CMR疾病篇急性心肌梗死

心肌梗死患者的症状、心脏损伤程度千差万别，在完成急性期治疗后，临床医生需依据心肌损伤的程度和类型及由此造成的功能损害和结构损害程度，对患者做出疗效和预后评估，以便个体化制定后续治疗和随访方案。那么如何利用心脏磁共振（CMR）来进行判别呢？上海交通大医院葛恒老师将为您详细讲解。

一、CMR扫描流程

心梗患者通常按照以下流程进行磁共振扫描：

1、电影序列扫描：由此判断心脏活动、结构，计算相应指标。

2、T2扫描：可显示水肿区域和范围（即心肌危险区范围），发现心肌内出血。

3、灌注扫描：可发现心肌灌注不良。

4、延迟强化：可显示心肌坏死的形态和范围，发现微循环阻塞。

CMR主要通过动态、静态图像反映心脏的运动、结构和组织改变，配合计算机软件的参数测量，可为临床医生提供一站式心脏评估。

二、CMR对心梗患者心脏功能的分析

如图1，左图是心脏长轴电影显像，通过垂直于长轴切面的扫描线，可得到心室不同部位的短轴图像，理论上可取无数切面，从而重建心室容积。实际工作中，根据扫描的层厚（通常扫描10~12层短轴图像）和心脏大小，通过计算每个层面的舒张末和收缩末期面积，可得到左室容积的变化，从而计算出左室射血分数（LVEF）。

图1

在计算LVEF的同时，还可非常直观地看到心腔的重构，如左室扩大。通常认为，显著降低的LVEF和明显的左室扩张，是心梗损伤严重、预后不良的显著预测因子。

如图2，CMR计算出左图患者LVEF为20%，右图患者LVEF为50%，右图患者预后可能较好。

图2

近年来类似心脏超声斑点追踪的FT技术，可对CMR电影图像进行心肌应力分析，从而更精确定量心脏局部的活动异常和重构改变。此外，通过4D血流技术，还能模拟心梗后心脏活动异常带来的血流动力学影响（图3）。这些技术有助于更精确判断心梗后的心脏状况，但其临床应用尚有一定限制，目前临床上仍以LVEF和左室重构作为判断患者预后的主要指标。

图3

三、CMR对梗死面积的判断

梗死面积是引起心脏功能和结构改变的根本基础，梗死面积大小与功能、结构改变发生率成正比。在CMR技术出现前，依赖心脏超声或心脏标志物很难精确定量梗死面积。

CMR主要利用钆剂来显示心肌梗死。钆剂是改变T1信号强度的对比剂，可利用其在正常或坏死组织内不同的洗脱速度，在CMR图像上显示梗死区域。

注入钆剂10~15分钟后，正常心肌内的钆剂已被完全洗脱，但破损细胞或梗死区域和组织间隙内还滞留着大量钆剂。在T1序列扫描中可看到心肌梗死灶形成一个高信号区域，通过计算机软件即可勾勒出坏死区域，从而定量坏死区域占整个左心室的比例（图4）。

图4

梗死面积与患者预后呈正相关。研究发现，在CMR上显示的梗死区域面积23%的患者，与≥23%的患者相比，死亡率差异显著（P0.）。我们的经验，患者平均心肌梗死面积约占左室的20%，若梗死面积超过30%，则不良事件发生率大大增加。

四、CMR评估心梗再灌注后微循环障碍

心梗再灌注后的微循环障碍是影响心梗预后的另一个关键因素。微循环障碍可导致梗死面积增大、心室恶性重构、心泵功能不佳和电活动异常、不良事件发生率增加，通过CMR组织显像可清晰显示微循环障碍的分布和类型。（相关链接：CMR基础篇：水肿、出血、微循环障碍）

如图5，通过T2信号扫描可发现心肌内出血（微循环崩解），通过对比剂延迟显像可发现微循环阻塞。

图5

五、小结

1、心梗患者CMR扫描流程为：电影序列扫描、T2扫描、心肌灌注、延迟强化。

2、CMR可分析心梗患者心脏功能、判断梗死面积、评估心梗再灌注后微循环障碍。

上期课程回顾

CMR疾病篇：左室致密化不全