就诊时间：年7月。
患者主诉：因“活动后胸骨后疼痛1周”入院。
现病史：入院前1周，活动后出现胸闷、憋气，休息8～10分钟可自行缓解，每次步行米左右即可诱发，为进一步诊治入院治疗。
危险因素：高血压、糖尿病史、吸烟饮酒史、肥胖、血脂异常。
既往史：高血压20年、糖尿病史5年，长期口服“硝苯地平控释片、二甲双胍、辛伐他汀片”，自诉血压、血糖控制尚可；近1周加服阿司匹林。
个人史：吸烟史40年；间断饮酒史30年，平均每周2两白酒；每日饮浓绿茶。
体格检查：体温36.5℃，脉搏80次／分，呼吸16次／分，血压/mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率80次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：正常；TC3.6mmol/L，LDL-C1.96mmol/L，Lp（a）67.63nmol/L；主动脉壁局部钙化；偶发室早、房早，间歇性右束支传导阻滞图形。
辅助检查：心电图显示：窦性心律，Ⅰ、aVL、V4~V6导联T波偏低，V3导联rS型，Ⅲ、aVF导联QRS波小顿挫。
彩超诊断报告显示：AOD35mm，LAD40mm，IVS12mm，LVPW13mm，LVDd55mm，EF69%，FS39%。影像：左心房、左心室内径偏大，左心室室壁对称性增厚，符合高血压性心脏病改变。
初步诊断诊断依据：1、老年男性，高血压、糖尿病、吸烟饮酒、肥胖等危险因素；2、发作性劳力性胸骨后闷痛，休息数分钟自行缓解；3、心电图:高侧壁T波低平，左心室高电压趋势，部分QRS波顿挫；4、心超：符合高血压心脏病改变。
病症：1、冠心病、不稳定型心绞痛；2、高血压病3级，极高危型；3、糖尿病。
危险评估：GRACE评分：年龄60～69（55分），心率80bpm（7分），SBPmmHg（11分），肌酐（5分），低危TIMI评分：≥3个危险因素（1分），1周ASA（1分），冠心病（1分），近期严重心绞痛（1分），中危。
给药情况：1）拜阿司匹灵mg负荷剂量；2）倍林达mg负荷剂量；3）可定10mgpoqd；4）雅施达8mgpoqd；5）倍他乐克47.5mgpoqd。
选用替格瑞洛理由：患者为ACS合并高血压、糖尿病患者，心绞痛程度、频次重，体重大，烟酒控制不佳，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗；部分患者对波立维抵抗，出现血小板减低；经济条件可。
冠脉造影造影时间：入院第七天。
造影前用药：造影前给予肝素单位，造影及PCI中追加肝素单位。
造影结果（一）：LM末段90%狭窄；LAD开口90%狭窄；LCX开口90%狭窄，各自远端血流TIMI3级。
造影结论及应对策略：LM末段90%狭窄；LAD开口90%狭窄，近段至远段弥漫性斑块，中远段狭窄40%；LCX开口90%狭窄，近段至远段弥漫性斑块，中远段狭窄40%，各自远端血流TIMI3级。患者左主干末端前三叉重度分叉病变，造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定先保守治疗数天后择期做介入治疗。
冠造后给药情况：拜阿司匹灵mgqd；倍林达90mgbid（术前一天晚，负荷mg）；雅施达8mgqd；可定20mgqd；倍他乐克47.5mgqd；速碧林4IUq12h×5d（术前两天确保停用）。
手术过程手术时间：入院第二十三天。
术中用药：术中肝素单位／Kg体重，术中追加0单位一次。
手术过程（一）：Runthrough、BMW导丝分别置入LAD、LCX远端，IVUS检查发现LAD近段、LCX近段、LM末端多处环形、偏心型斑块，以Flextome3.5×10mm切割球囊预扩上述病变。
手术过程（二）：Quantum4.0×15mm球囊预置LAD中段。LCX近段－LM末端植入Endeavor4.0×24mm支架，球囊后扩支架后，将LAD预置球囊回撤至LAD近段－LM后扩张，挤压LCX－LM支架；LCX导丝回撤至LM后穿支架网眼入LCX远端，置入Quantum4.0×10mm球囊于LCX近段－LM中段，LAD球囊置于LAD近段－LM中段，行第一次对吻扩张。
手术过程（三）：LAD近段－LM开口植入Endeavor4.0×24mm支架；Quantum4.0×15mm球囊于LAD近段－LM中段，Quantum4.0×10mm球囊于LCX近段－LM中段，第二次对吻。
手术过程（四）：Quantum4.5×12mm球囊后扩LM内支架后，复查造影及IVUS，两支架植入处无残余狭窄，无夹层，支架贴壁良好。
手术总结：
术前病变部位造影图。
术后病变部位造影图。
PCI术后及随访术后心电图：窦性心律，V3导联R波较术前明显增高，T波增高，V3呈RS型，顺钟向转位不明显，Ⅲ导联S波加深，QRS波小顿挫消失，左心室高电压减轻。
术后给药情况：拜阿司匹灵mgqd；倍林达90mgbid；雅施达8mgqd；可定20mgqd；倍他乐克47.5mgqd；格华止0.5gbid；速碧林4IUq12h×5d。
病例总结病例特点及应对策略：1）分析：术前资料分析：危险因素多，心绞痛症状典型且近期明显加重，心标阴性，符合NSTE-ACS诊断；心电图左心室高电压，QRS波顿挫存疑点，心超提示“高心病”，但危险分级不高；术中分析及体会：重度LM、LAD、LCX三分叉病变，D/K手术风险大、难度大；但患者管腔内径较大，双导丝／球囊的“容纳、进退”空间；混合性斑块纤维成分多，钙化少；IVUS更精确评估腔径、斑块成分及分布；切割球囊的使用，确保后面D/K的顺利安全及有效性。术后分析及体会：心电图QRS波顿挫提示心肌缺血？心电图诊断冠心病仅50%的阳性率，术后心电图左心室电压的变化，Ⅲ导联QRS波顿挫的消失；“高伴糖”患者心超提示“高心病”，抑或“缺血性心肌病早期？”；ACS危险评分系统的局限性及不可靠性；2）治疗：左主干分叉病变强化抗栓，加服替格瑞洛，定期复查血生化、心电图，可考虑血栓弹力图等检查。
此病例需要更积极抗血小板治疗的理由：1）冠脉左主干前三分叉严重病变，D/K双支架操作复杂，术后早期ST发生率高，中晚期ST发生率、RS率、猝死率相对简单病变、别的部位分叉病变高；2）合并高血压、糖尿病、不良饮食生活习惯，此类患者血小板高反应性比例高，血栓风险高；3）替格瑞洛vs.氯吡格雷代谢特点：可逆vs.不可逆，起效时间、疗效维持时间、腺苷激活vs.纯ADP抑制等；4）部分患者存在氯吡格雷抵抗。
证据引用：1、替格瑞洛的药理学、代谢动力学特点；2、PLATO研究也显示替格瑞洛的疗效明显优于氯吡格雷；3、ATLANTIC研究发现：和在导管室才接受药物治疗的患者相比，院前用药组那些早期接受替格瑞洛治疗的患者的支架血栓发生率更低；4、各国新版ACS指南推荐。
个人替格瑞洛用药经验及心得回顾：1）适应于：严重粥样硬化、多危险因素尤其“高伴糖、吸烟”、分叉病变／左主干病变行或不行PCI、ACS、氯吡格雷抵抗、出血风险相对较小等；2）用药时程：ACS后至少一月，PCI后至少三至六月（内皮化后可考虑换为氯吡格雷），最好长时间使用；3）禁忌或慎用：禁忌：对替格瑞洛过敏者、活动性病理性出血（如消化性溃疡或颅内出血）、有颅内出血史、中－重度肝脏损害患者；慎用：某些联合用药可导致替格瑞洛的暴露量大幅度增加，与强效CYP3A4抑制剂（如：酮康唑、克拉霉素、奈法唑酮、利托那韦和阿扎那韦）联合；SSS、高度AVB、哮喘和／或COPD病史；4）副反应：常开始用药早期出现，与腺苷激活、出血相关。前者可致面红、心率减慢、胸闷、头痛、呼吸急促等，轻中度者可继续用药观察，多数几天内好转，不好转者可停用、换药；后者依据具体出血部位、程度相应处理。
医师介绍张凯，医学博士，现任南京医院心内科CCU副主任。
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