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头条号心脏专科李双医师
心血管疾病已成为威胁人类健康的头号“杀手”！心脏疾病，总的表现不外乎胸闷、胸痛、心慌或难以说明的胸部不适，其中以“胸闷”为较常见的“主诉”。“胸闷”，在普通民众看来多是“心肌缺血”，“活活血”就行了。而医生也多无奈的经验性诊断为“冠心病”，且给予一样的药物治疗。但我们的建议，“世界上没有两个相同的病人”，必须“个体化治疗”。
在“世界心脏日”当天，我做的几个心脏血管造影（冠脉造影）中，正好有三个都是因为“胸闷”就诊，造影都发现了“心肌桥”，但是不同年龄、不同的血管压迫、不同程度“垃圾堆积”，导致出现不同程度的“胸闷”症状，且可以给予不同的治疗方案。
心肌桥，是一种先天性的发育异常，在年首次被描述。绝大多数的冠状动脉行走于心外膜，表面没有心肌覆盖。如果冠状动脉某一段深入到心肌内，则覆盖在其上的心肌纤维即称为“心肌桥”，这段被“心肌桥”压迫血管称为“壁”血管。据国外权威文献报道，“心肌桥”的人群发现率在5-40%，可见“心肌桥”是一种较为常见的现象。通常需要做冠状动脉造影或CT可确诊“心肌桥”。
“心肌桥”说明有一段血管在心肌下面，心脏收缩时会压迫血管造成狭窄，而舒张时则恢复正常管径。患者因为“心肌桥”的压迫程度，表现出不同程度的“心肌缺血”症状（胸闷胸痛）。其中约75%为“浅表型”，也就是对血管的压缩不明显，也就是一般没症状。
第一个患者，40岁，2年前反复活动后出现胸闷症状，休息可缓解。半年前心电图提示“心肌缺血”，未治疗。1周前症状加重，伴胸痛，遂就诊，行冠脉造影，提示前降支中段较长的心肌桥，收缩期末普遍压缩50-80%，属于中度以上压迫的“心肌桥”，与患者“活动后胸闷胸痛”符合。
对此，给予的出院治疗意见是“1.生活方式调整，避免重度体力活动（易加重冠脉压迫，诱发心绞痛）；2.缓解症状：地尔硫卓缓释剂，具有扩张冠脉以改善心绞痛；3.减慢心率降低心脏负荷：地尔硫卓缓释剂兼有此项功能”。
第二个患者，68岁，女性，多年前就反复出现胸闷胸痛症状，休息可缓解，经验性诊断为“冠心病”，不规律服药治疗。1周前症状加重，持续时间长，遂就诊，行冠脉造影，提示前降支中段一处血管重度“心肌桥”合并50%左右的“固定狭窄”，最重时压迫累积到80-90%。
这个病例提示：“心肌桥”处血管因为血流缓慢容易导致“垃圾堆积”（医学上称为“斑块形成”，主要是血液中脂肪的堆积）。这个患者血管狭窄较重，导致“心肌缺血较重”，与反复胸痛症状是符合的。
对此，给予的出院治疗意见是除了生活方式调整+改善症状+减慢心率降低心脏负荷外，还需要行“冠心病”药物治疗。这种“心肌桥”内血管的重度狭窄，不能直接行支架植入（支架扩张可能导致血管破裂，植入后的支架也可能被心肌压迫导致断裂）。
如果生活方式+优化药物治疗仍然无明显效果的话，建议行微创外科手术，“心肌桥松解术”，切开压迫血管的部分心肌，暴露出桥下血管，从而缓解血管压迫。
第三个患者，也是68岁的女性，反复心慌，伴胸闷，否认明显胸痛。外院行冠脉CT检查提示“前降支中度狭窄”，因此来我院进一步行冠脉造影，提示“前降支中段一处较为局限的心肌桥，最大压迫约70%”，“心肌桥”内血管合并固定狭窄20%，外血管也有50%左右狭窄，尤其在血管分叉处（血流最慢）。
这个病例提示：“心肌桥”导致全段血管血流缓慢（包括桥内血管和桥前血管），容易“垃圾堆积”。这个患者血管狭窄尚在“临界范围”，导致“心肌缺血”症状不如同龄的第2个病例。对此，给予的出院治疗意见大部分同第二个患者外，如果“心肌桥”外血管固定狭窄较重，可以采用支架植入缓解症状。
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本文编辑：佚名
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