医院心内科郭治彬主任医师、教授、硕士生导师
32:56一、脑卒中后早期康复及二级预防的重要靶点：抗动脉硬化
一项由中国疾病预防与控制中心、美国华盛顿大学健康指标和评估研究所等机构的学者，对中国的疾病负担进行了全面评估，其研究表明，与全球种死因中缺血性心脏病居首位不同，卒中成为导致中国人死亡的首位原因；第二位及第三位致死原因分别为缺血性心脏病(,人)和COPD(,人)。GonghuanYang,etal.Lancet;:–
卒中的一级预防是对未发生卒中的人群而言（高危人群和一般人群），通过早期改变不良的生活方式,积极主动地控制各种危险因素,从而预防或延迟卒中发生。FeldmannE,DaneaultN,KwanE,etal.Chinese-whitedifferencesinthedistributionofocclusivecerebrovasculardisease.Neurology;40:-5.
脑卒中后早期康复是二级预防的重要组成部分；诊断病因、风险评估并干预是二级预防的关键；对不同复发风险的患者进行分层，从而制定出针对性的个体化治疗方案，艾地苯醌和胞磷胆碱具有重要的作用。
二、艾地苯醌：
艾地苯醌（Idebenone）是基于辅酶Q10结构开发的产品。
外源性的辅酶Q10透过不了血脑屏障，无法改善中枢神经系统疾病，艾地苯醌的侧链更短，没有异戊二烯单元，侧链末端增加了一个醇羟基，更易通过生物膜和血脑屏障，艾地苯醌较辅酶Q10抗氧化活性更强，强30-倍。
线粒体是人体的“能量工厂“，辅酶Q10是人体自身所具有的重要物质，线粒体唯一的非蛋白氧化还原载体，辅酶Q10在细胞内分布为：细胞核占25-30%，线粒体占40-50%，微粒体占15-20%，细胞质占5-10%
艾地苯醌的药代动力学特点：
口服后15分钟，药物浓度即可在血液中达到峰值，半衰期为7.69小时；相较于各组织的分布，在脑组织中能更快的吸收和达到浓度峰值——为治疗脑血管疾病或神经退行性病变提供保障；肠道、肝脏、肾脏有良好的组织分布；经肾脏或肠道排泄，有研究证实在体内经18小时半衰期达双相消除；人体与动物试验均证实无长期体内蓄积效应
艾地苯醌的药理作用：
1、抗氧化作用：清除自由基；抑制脂质、蛋白质、DNA、微粒体等过氧化；降低缺血再灌注损伤；增强过氧化物歧化酶活性；
2、改善心脑的能量代谢：增加氧摄取分数；降低线粒体氧耗；促进ATP合成；降低乳酸、自由脂肪酸含量；提高葡萄糖利用率；
3、促进刺激神经生长因子合成：增加脑内额叶皮层和顶叶皮层刺激神经生长因子含量；
4、改善神经递质代谢：增强胆碱乙酰化酶活性；增加乙酰胆碱含量，降低胆碱含量，改善认知、调节5-HT含量，改善抑郁状况。艾地苯醌治疗脑卒中的同时，还可改善卒中抑郁症状，提高神经功能，疗效优于氟西汀。
5、抗炎：还原形式和氧化形式均抑制花生四烯酸代谢，还原形式更有效。
艾地苯醌临床应用—基于文献研究和临床实践：
1、作为一种强抗氧化剂和自由基清除剂，作用强于辅酶Q10，且可补充辅酶Q10，减少他汀类药物的不良反应；同时参与细胞线粒体代谢，对缺血的能量代谢和心脑组织功能有保护作用。
2、血管性脑血管病造成的脑功能损害、卒中后神经功能损伤和卒中后抑郁、血管性痴呆、神经退行性疾病、认知障碍、阿尔茨海默病、帕金森病、遗传代谢性疾病、Leber遗传性视神经病变、Duchenne肌营养不良、弗里德赖希共济失调、线粒体脑肌病乳酸酸中毒和卒中样发作综合征。
二、胞磷胆碱
胞磷胆碱（Citicoline）也被称作二磷酸胞苷—胆碱、5‘-焦磷酸胞苷—胆碱，是由核糖、胞核嘧啶、焦磷酸和胆碱组成的一种单核苷酸，是细胞膜磷脂生物合成的中间体及限速酶。在体内可促进细胞膜磷脂的生物合成，有效保护和修复受损的神经细胞膜。
细胞膜的结构：磷脂占细胞膜脂质总量的70%以上，磷脂分子排列成脂质双分子层，构成了细胞膜的主要骨架。其中镶嵌着胆固醇、蛋白质和糖脂，组成稳定的膜结构。
磷脂的合成主要由胞磷胆碱浓度改变调控。在体内胞磷胆碱与二脂酰甘油可一步合成磷脂酰胆碱。因此，外源性给予胞磷胆碱可加快磷脂合成，促进受损细胞膜表面和线粒体膜的迅速修复，维持细胞膜的完整性和细胞的能量代谢。
正常情况下甘油二酯类与胞磷胆碱主要正向合成磷脂酰胆碱等磷脂和甘油一脂；缺血状态下，磷脂大量分解，生成甘油酯及胞磷胆碱，并释放大量游离脂肪酸。而采用胞磷胆碱治疗后，外源性的胞磷胆碱可逆转磷脂的分解，促进磷脂的合成，并减少游离脂肪酸的浓度。
胞磷胆碱的作用：
1、保护细胞膜脂质结构，刺激神经递质系统，促进脑组织的能量代谢，近年来，胞磷胆碱治疗认知障碍方面的临床研究尤其活跃，医生反馈临床疗效不错，国内外也有一些文献提示其在认知障碍（包括血管性认知障碍、PSCI、AD）中有一定的疗效。
2、抗氧化作用：清除自由基；抑制脂质、蛋白质、DNA、微粒体等过氧化；降低缺血再灌注损伤；增强过氧化物歧化酶活性；
3、改善能量代谢：增加氧摄取分数；降低线粒体氧耗；促进ATP合成；降低乳酸、自由脂肪酸含量；提高葡萄糖利用率；
4、促进刺激神经生长因子合成：增加脑内额叶皮层和顶叶皮层刺激神经生长因子含量；
5、改善神经递质代谢：增强胆碱乙酰化酶活性；增加乙酰胆碱含量，降低胆碱含量
6、抗炎：还原形式和氧化形式均抑制花生四烯酸代谢，还原形式更有效。
小结
1、脑卒中患者多存在动脉粥样硬化，后者可增加卒中风险，会导致认知功能及生活能力下降。因此，改善动脉粥样硬化也是脑卒中二级预防的重要靶点
2、胞磷胆碱(citicoline,思考林)：通过促进卵磷脂的合成改善动脉粥样硬化，有效促进卒中后组织修复，对预防卒中复发、改善认知功能，提高生活质量有积极作用，可带来长期生存获益。
3、艾地苯醌（申维）：补充辅酶Q10，减少他汀类药物不良反应，清除自由基，保护线粒体，促进心脑能量代谢。