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心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重面持久的急性缺血所致的部分心肌急性坏死。
急性心肌梗死是急性心肌缺血性坏死，发病急、变化快病死率高。临床表现为急性循环功能障碍，反映心肌急性缺血、损伤和坏死一系列特征性心电图演变以及血清心肌酶和心肌结构蛋白的变化。
发病机制
当心肌缺血20~30分钟时，缺血病灶中心的心肌细胞已开始坏死，缺血超过1小时，病灶中心地区心肌将发生大面积坏死，缺血12~24小时坏死达顶峰。
心肌细胞问质水肿充血，大量炎症细胞浸润。坏死心肌细胞逐渐崩溃溶解形成肌溶灶。灶内的细胞碎片被吞噬、清除掉。
病灶清除的后期，组织修复开始，纤维增生，肉芽组织形成最终形成痕组织。一般1~2周病灶清除完毕，6~8周痕组织形成。
病灶波及心包可引起心包炎，病灶波及内膜可引起内膜附壁血栓形成。贯穿整个心室壁的坏死以及修复后的瘢痕均无收缩能力，在心室收缩时在血液的压迫下向外膨胀形成室壁瘤。室壁瘤破裂可致病人死亡。
由于心脏排血量减少，机体将以减少皮肤肢体、内脏的供血来保证心、脑肾等重要器官供血的方式补偿。但如心搏血量不能恢复，甚至持续减少时，机体失去代偿能力将发生外周及微循环功能紊乱，出现心源性休克或心力衰竭。
诱发困素
患本病的部分病人发病于剧烈体力劳动、精神紧张或饱餐后。此外，休克、出血与心动过速、排便用力过猛亦可诱发。但许多病人发病前无明显诱发因素，常在安静或睡眠时发病。本病在春、冬季发病较多，与气候寒冷、气温变化大有关。
临床表现
有1/2~2/3的急性心肌梗死病人在发病前1周内有先兆表现。如心绞痛发病频次增加，疼痛程度加重，服用硝酸甘油后症状不能缓解。此时应高度警惕，及时呼救去医院诊治。
急性心肌梗死的严重程度随部位、发展速度和原来心脏的功能情况等而轻重不同。
（1)胸痛：剧烈而持续的胸痛，疼痛的部位与心绞痛相同，但常发生于安静或睡时，疼痛程度较重，范围较广，持续时间可长达数日。
（2）烦躁、不安、出汗、恐惧、有濒死感，有些病人疼痛的性质及部位不典型，如位于上腹部、下颌或颈部；部分病人无疼痛，多为糖尿病病人或老年人，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。
（3)全身症状：发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等。
一般在疼痛发生后24~48小时出现体温一般在37-38.3℃上下，很少超过38.3℃.持续1周左右，约1/3有恶心，腹痛、心律失常：发病后24小时内最多见。
可发生各种心律失常，常见的有窦性心动过速或窦性心动过缓、室性早搏、室性心动过速、心室颤动、心房颤动、房室传导阻滞等。其中以室性心律失常为最多，尤其是室性早搏。
（4)心力衰竭：主要为急性左心衰竭，病人出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等。严重者可发生肺水肿进而发生右心衰竭的表现，右心室心肌梗死等，开始即可现右心衰竭表现。
（5)低血压和休克：疼痛期常见血压下降，主要为心源性休克是心肌广泛（40%以上)坏死，心排血量急剧下降所致，有些病人还有血容量不足。
治疗
对急性心肌梗死，强调及早发现，及早住院并加强住院前的就地处理。
治疗原则应尽快恢复心肌的血液灌注(医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗，以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能渡过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。
(1)入院前急数：
立即原地静卧休息，不可随使搬动患者，更不能扶患者走动；尽量让患者及家属安静下米，并立即拨打急救电话，等待急救车到来。在最短时间内了解病人的生命体征(包括血压、脉搏、呼吸),以初步判断有无心律失常、心力衰竭或休克，有条件时最好记录心电图。
立即舌下含服硝酸甘油0.5-1μg或消心痛5-10mg,必要时每5分钟重复一次(收缩压90mmHg,心率50次/分钟或次/分钟时不用)有条件者口服安定2.5~5mg若有氧气袋立即给予吸氧。
(2)紧急处理：
应与诊断同时进行，重点是监测生命体征和防治急性心肌梗死等不良事件或并发症。
持续心电图、血压、血氧饱和度监测：发现并处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。
绝对卧床休息：对无并发症者，卧床1-3天，高危患者应适当延长。
建立静脉通道：保持给药途径通畅。
镇痛：首选吗啡3~5mg缓慢静注，必要时可重复，须注意呼吸抑制不良反应；硝酸甘油10~20μg/分钟静脉持续滴注；伴高血压和寞性心动过速者可早期用美托洛尔2.5-5mg缓慢静脉注射，密切观察血压和心率。
吸氧通常给予鼻导管吸氧合并严重并发症时需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。
阿司匹林：所有急性心肌梗死患者如无禁忌证均应立即口服水溶性或嚼服肠溶性阿司匹林g,或氯吡格雷mg;如有急诊经皮冠脉介入治疗(PCD指征，则需两者同服。
纠正水电解质及酸碱平衡失调：部分患者存在血容量不足和血钾偏低现象，应注意及时纠正。
阿托品：急性心肌梗死特别是下壁急性心肌梗死时，静脉注射阿托品治疗窦性心动过缓性停搏、房室传导阻滞。
饮食和通便：胸痛消失后可进食，依次为流质、半流质、普通饮食。以清淡容易消化、低钠、低脂不胀气食物为好，但须供给必需的热量和营养。保持排便顺畅，避免用力，便秘者可使用缓泻药。
(3)再灌注心肌：
再灌注心肌目的是在起病3~6小时，最多在12小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注。方法有介人治疗，溶检疗法和冠状动脉搭桥术。
无条件施行介入治疗或因患者就诊延误转送患者，到可施行介入治疗的单位将会错过再灌注时机，如无禁忌证应立即(接诊患者后30分钟内)行本法治疗。
溶栓药物的应用以纤维蛋白溶酶激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使转变为纤维蛋白溶酶而溶解冠状动脉内的血栓。
常用药物有尿激酶(30分钟内静脉滴注万~万U);链微酶或重组链激酶(万U静脉滴注在60分钟内滴完)以及重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rtPA)。介人治疗失败或溶栓治疗无效有手术指鉦者，宜争取6~8小时内施行主动脉冠状动脉旁路移植术。
(4)消除心律失常：
心律失常必须及时消除，以免演变为严重心律失常甚至猝死。其他还有控制休克治疗，心力衰竭的相应治疗等。
●转载自今日头条心电图刘医生
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