来源：心血管网
作者：医院张嘉莹
起搏器用于治疗心律失常已有50多年的历史，其临床应用挽救了数以万计患者的生命，改善了患者的生活质量，是心脏治疗领域的一项重要技术。随着科学技术的发展，起搏器在功能、体积、构造、无线传输、起搏部位等方面不断取得新的突破，本文对5个与临床密切相关新技术的研究现状进行逐一综述。医学网转载请注明1.家庭监护功能医学网转载请注明 家庭监护功能是起搏器领域发展中出现的一项重要功能，可将患者的起搏数据定时收集并上传，医师不用和患者面对面，就能了解患者的起搏器工作情况，又称之为远程监测系统（Medtronic的CareLinkNetworkTM、Biotronic的HomeMoniteringTM、St.Jude的Merlin.netTM、以及BostonScientific的LatitudePatientManagenmentsystemTM）。它作为一种新型监测技术，可以及时发现起搏器工作异常以及房颤、快速室性心律失常、心衰加重、CRT双室起搏比例降低等异常事件并尽早进行干预，从而提升患者安全性及医生处置效率。医学网转载请注明 远程监测系统的临床疗效已被多项国外临床研究所证实。年发表在Circulation的EVOLVO研究是一项前瞻性随机多中心研究，该研究将例ICD或CRT-D患者分为常规随访组（n=）及远程监测组（n=99），主要终点为因心衰、心律失常以及ICD相关事件的急诊入院率或紧急就诊率，次要终点为：心衰加重事件相关就诊率；心律失常/ICD相关事件的就诊率；医疗资源总使用率。经过16个月的随访，CareLinkNetworkTM远程监测组主要终点事件发生低于常规随访组。次要终点方面，远程监测技术可以减少心衰加重事件相关就诊率；节省医疗资源的使用。同时，远程监测技术可以显著缩短患者从ICD预警到就诊的时间并且提高患者的生存质量。医学网转载请注明 年美国心律学会科学年会上公布的一项研究表明，实施远程监控或可改善置入起搏器患者的生存结果。研究共评估了,名置入St.Jude起搏器（心脏再同步化治疗起搏器ICD或CRT-D）的患者，平均年龄71岁，男性占65％。使用St.Jude远程监控系统，研究者每周确定远程监控器的利用率。无论使用哪种起搏器，使用远程监控的患者生存率均高于未监控者，远程监控利用率高的患者（n＝,）生存率高于未监控者；远程监控利用率低的患者生存率也高于未监控者；远程监控利用率高的患者生存率高于利用率低的患者，使用心脏再同步化治疗的患者（n＝）中，远程监控使用率高的患者生存率高于未监控者；远程监控使用率低的患者生存率亦高于未监控者；利用率高者和利用率低者两组的生存率差异无显著性。由此可见，所有患者均应该进行远程监控以降低死亡率，这也是未来心脏植入器械发展的最终方向。医学网转载请注明2.无导线起搏医学网转载请注明 目前心脏起搏相关的并发症包括囊袋并发症和导线并发症，绝大多数与导线有关。因此，有导线心脏起搏植入技术复杂，容易发生感染，并且，植入的电极导线在常年应用中，容易破损。目前，无导线心脏起搏器已经在临床应用，该装置植入右室心内膜，直径是20Fr，长度为24mm，整体容积仅0.75ccs。对于心内膜植入后的固定，在其头部有4条长而弯曲的金属丝，释放之前缩在起搏器之中，当用释放系统使起搏器贴好心内膜，并且测试阈值和感知都没有问题之后，既可以准备释放。这4根电极是靠在右室心内膜，推送时先垂直进入心肌底边，然后再弯曲地分布在心内膜之下，这4根电极可安全地固定无导线心脏起搏或脉冲发生器。预期寿命在7年以上。优点是创伤小、植入操作简单、降低手术曝光时间、MRI检查、减少住院时间、减少相关并发症（感染、血管并发症、起搏器囊袋血肿、破溃、疼痛等）。医学网转载请注明 在美国心律学会年会科学会议上公布的LEADLESS研究显示，Nanostim无线起搏器1年随访结果显示其安全性和有效性良好。通过导管置入的单室Nanostim无线起搏器旨在减少手术并发症，而这些并发症通常是导线所致。Reddy教授报告了1年数据。患者在年12月至年4月置入了设备。置入成功率为97％，94％的患者无并发症。90天和1年时设备工作良好、无额外的并发症，包括设备迁移或异味、室性心律失常、感染、设备故障或早期电池损耗等。但Reddy教授同时指出，LEADLESS置入失败包括心脏穿孔，这在欧洲有相关报道。和任何其他新技术一样，无线起搏器置入也有风险。医学网转载请注明3.左室心内膜起搏医学网转载请注明 心脏再同步化治疗是目前治疗终末期心衰和难治性心衰的常用临床治疗方法，目前常用的方式为将左室电极置于冠状静脉窦，刺激心外膜进行起搏，即左室心外膜起搏，其易导致心脏再同步化治疗的无应答、左室高阈值、膈神经刺激等问题。而左室心内膜起搏将左室电极置于心内膜进行起搏刺激，符合生理化的起搏顺序，从股静脉入路，可采用的途径是经房间隔穿刺技术，使电极由右房进入左房，通过二尖瓣到达左室，最终将左室电极导线置于左室心内膜，刺激心内膜达到双心室同步起搏的目的。医学网转载请注明 年美国心律学会上公布的ALSYNC研究表明，心脏再同步化治疗（CRT）的患者在标准经静脉CRT治疗无反应时可能会受益于左心室心内膜起搏。ALSYNC研究研究纳入例具备CRT适应症的患者，该研究讨论了心内膜起搏CRT的安全性和有效性，该研究在欧洲16个中心和加拿大2个中心进行。例患者中，40％有缺血性心肌病，50％有房颤。78％置入CRT失败，22％成功置入CRT但6个月内无反应。75％的患者基线时NYHA3-4级。89％的患者成功地使用左室心内膜导线系统进行了CRT起搏。6个月随访时，60％的患者NYHA分级改善，55％的患者左室收缩期末容积（LVESV）改善至少15％。10例死亡，其中仅有1例与装置置入相关，死因是气胸。ALSYNC研究表明，置入过程本身没有将患者置于更高的风险中，也没有超出预期的不良并发症发生率。为了证实心内膜起搏操作的安全性，Kassai等对于经冠状静脉窦植入左室电极失败的患者进行了心内膜起搏导线植入，22位患者均成功植入，其中2例患者出现了电极移位，1例患者出现了ICD相关感染性心内膜炎需要移除整个设备。1年后随访，所有患者在左室容积、射血分数和心功能方面均有明显改善。医学网转载请注明 心内膜起搏术后的高凝风险及可能需要的长期抗凝治疗，均在一定程度上限制了其临床应用。Bracke等建议：心内膜起搏应用于以下患者：重度心衰患者（NYHAIII或IV级），并且对传统冠状静脉窦CRT治疗无反应。医学网转载请注明4.抗磁共振心脏起搏器医学网转载请注明 接受起搏器治疗的患者需要接受磁共振检查的比例占所有起搏患者的50％至75％。然而，传统心脏起搏器若暴露在MRI环境下，可能诱发室速甚至室颤、电重置、失夺获或心肌穿孔、机械故障及损毁等。美敦力公司针对这一需求研究开发了SureScan?起搏系统（起搏器+导线）。该系统通过有效控制簧片开关、防止电磁干扰导致电重置、减少电极导线因射频场（交变频场）而导致的升温等创新技术有效地的避开MRI的危害。医学网转载请注明 SureScan起搏系统作为第一款得到CE认证和FDA认证的MRI下安全的起搏系统，其安全性得到了临床研究的进一步验证。年发表在HeartRhythm的一项多中心随机对照研究结果表明SureScan起搏系统对于患者MRI检查是安全的，该研究中未发生MRI相关并发症。此外，RickardJ等对SureScan起搏系统中起搏电极工作的稳定性进行了观察并将结果公布在年10月的HeartRhythm。研究结果表明是一款安全有效的MRI起搏电极，但与传统的电极相比，12个月随访时的心室阈值较高；植入时及12个月随访时心室感知振幅较低；术中脱位率较高。医学网转载请注明5.心肌收缩调节器CCM医学网转载请注明 心肌收缩调节器（cardiaccontractilitymodulation,CCM）是被近年研究证实可以改善心力衰竭的一种正性肌力非药物治疗，又被称为绝对不应期电刺激（absoluterefractoryperiodelectricalstimulation,AFPES）或非兴奋性电刺激（non-excitatoryelectricalstimulation）。目前，CCM的研究已经从动物研究走向大规模临床试验，CCM通过植入体内可充电的脉冲发生器放电信号来改善心脏的收缩功能，长期治疗可逆转心肌重构、改善症状，提高心功能Ⅱ、Ⅲ级(NYHA分级)心衰患者的心脏功能以及活动耐力。医学网转载请注明 目前的CCM来自于ImpulseDynamics公司的Optimizer系统，CCM信号通过植于右心室室间隔下部的2个标准双极起搏电极发放，并通过插入心房的第3根导线来测量PR间期。心室的两个电极感知局部室间隔除极，在20ms的延迟之后，在心肌收缩绝对不应期发放一个长达20ms的双相冲动。发放冲动的参数可以调节，通常每个循环工作1h，每天工作5—7个循环。CCM设备可充电，需每周充电1次以保证足够的电量来发放冲动，设备设定的使用寿命是15年。医学网转载请注明 首个关于CCM的长期临床研究来自Pappone等的多中心试验，总共入选13例NYHAIII级的药物难治性心力衰竭患者以植入CCM脉冲发射器、右房电极和两根右室间隔部主动电极。CCM于感知自身冲动30ms后发放双向方波刺激信号，刺激信号在首个8周内每日发放3ｈ，在随后的24周内每日发放7ｈ。结果发现，随访后并未出现机器故障问题，LVEF由（22.7±7）％上升至（28.7±7）％。医学网转载请注明 目前关于CCM最大的临床研究是FIX-HF-5中心研究。这是一项由美国50个医学中心参与的随机对照试验，分为优化药物治疗组与CCM治疗组，为期1年。纳入标准如下：EF0.35，QRS时限ms，心功能Ⅲ、Ⅳ级，使用优化药物治疗至少3个月。使用无氧通气阈值(VAT)作为研究的主要终点。FIX-HF-5的研究纳入心功能Ⅲ或Ⅳ级、窄QRS时限、EFo.35的例患者，对照组例，试验组例。安全性终点是ccm针对优化药物治疗的非劣效性试验。结果试验组例、对照组例达到试验终点。结果显示，在各组之间，主要有效终点vat差异无统计学意义。但是与优化药物治疗组相比，ccm治疗组pvo2、明尼苏达生活质量评分、6医学网转载请注明
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本文编辑：佚名
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