肥厚型心肌病（HCM），是一种以左心室肥厚为突出特征的原发性心肌病，是最常见的遗传性心脏病，也是青少年和运动员发生心脏性猝死的首要原因。
肥厚型心肌病定义为二维超声心动图测量室间隔/左心室壁厚度超过15mm，当有明确家族史时，室间隔/左心室壁厚度超过13mm即可诊断为肥厚型心肌病。在诊断时需排除高血压、主动脉瓣狭窄、先天性主动脉瓣下隔膜等负荷增加导致的左心室室壁增厚。
在中国心脏大会暨第六届中国血管大会上，来自中医院（医院）的康连鸣教授向广大医院在治疗肥厚型心肌病方面的用药经验。
肥厚型心肌病发病机制及分型
1.发病机制
肥厚型心肌病是一种常染色体显性遗传性心脏病，在青少年和成人患者中，40%~60%是由编码心肌肌小节蛋白的基因突变引起，5%~10%是由其他基因突变或非遗传疾病引起，另外还有25%~30%病因不明。
基因突变引起肥厚型心肌病的发病机制目前仍不明确，机制方面仍停留在推测理论基础及小规模研究结果。目前的一些主流观点认为基因突变导致肌纤维功能受损，从而代偿性出现心肌肥厚和舒张功能障碍。也有观点认为基因突变导致钙循环或钙敏感性受干扰，能量代谢受到影响，从而出现心肌肥厚、纤维化、肌纤维排列紊乱及舒张功能改变。
2.分型
根据血流动力学、肥厚部位以及遗传学规律，肥厚型心肌病可分为不同的临床类型。
?梗阻性：安静状态下左室流出道压力阶差≥30mmHg；
?隐匿梗阻性：激发试验时左室流出道压力阶差≥30mmHg；
?非梗阻性：安静状态和激发试验时左室流出道压力阶差均30mmHg。
需要注意的是，激发试验极为重要，因为静息时只有25%的患者表现出梗阻，然而静息未表现出梗阻的患者中，有2/3经运动激发后出现梗阻症状。
医院药物治疗经验分享
肥厚型心肌病的治疗以缓解症状、预防并发症和减少死亡风险为主要目标，治疗前应进行危险评估分层，包括完整的病史询问、体检、超声心动图、24~48小时动态心电图、磁共振成像（MRI）及化验检验等。
大多数患者只需要药物治疗，梗阻患者或猝死风险较高的患者需要进行介入治疗、起搏器置入及外科手术治疗。
1.β受体阻滞剂
β受体阻滞剂可以使心肌收缩力减弱，间接减轻左室流出道梗阻；也可以减慢心率，改善心室舒张期充盈，从而改善症状减少心肌耗氧。同时，β受体阻滞剂具有稳定心电的作用，具有抗心律失常作用，降低心律失常性猝死。
β受体阻滞剂可作为改善肥厚型心肌病症状的一线治疗药物，可选择的药物包括美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等。
阜外经验：
?对于所有没有禁忌证的肥厚型心肌病患者，原则上都应该应用β受体阻滞剂；
?应从小剂量起始，逐渐增加至最大耐受剂量（患者能够耐受情况下静息心率达到55~60次/分）；
?尝试用于梗阻性肥厚型心肌病患者，以心率及流出道压差判别治疗疗效。
2.利尿剂
小剂量袢利尿剂或噻嗪类利尿剂可考虑应用于有症状或伴液体潴留的肥厚型梗阻性心肌病患者，以改善呼吸困难症状，但要避免低钾血症。
纽约心功能分级（NYHA）Ⅱ~Ⅳ级且射血分数≥50%的患者，若在静息时和刺激时没有左心室流出道梗阻，应考虑小剂量噻嗪类袢利尿剂治疗，以改善心衰症状。
NYHAⅡ~Ⅳ级且射血分数50%的有症状患者，应考虑小剂量袢利尿剂治疗，以改善心衰症状，降低心衰住院率。
阜外经验：
?无论是否存在梗阻，N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）≥ng/ml，在血压可耐受的情况下，均应使用小剂量袢利尿剂，并予以补钾治疗。
?对射血分数50%的有症状患者，在小剂量袢利尿剂治疗的基础上，均应予以“金三角”的药物治疗。
3.其他传统药物治疗
维拉帕米：对于β受体阻滞剂治疗有禁忌、不耐受或无效患者，建议应用维拉帕米进行治疗。
地尔硫?：对于β受体阻滞剂和维拉帕米不耐受或有禁忌证的有症状左室流出道梗阻患者，应考虑给予地尔硫?以改善症状，剂量可加至最大耐受剂量。
丙吡胺：推荐丙吡胺与β受体阻滞剂或维拉帕米联合应用，并滴定至最大耐受剂量（通常每日~mg），也可考虑单独应用丙吡胺。
4.新药治疗进展
Mavacamten是心脏肌球蛋白的首个变构抑制剂，通过减少肌球蛋白-肌动蛋白跨桥数量，改变心肌细胞的收缩机制，从而减轻细胞过度收缩和左室肥厚，达到改善舒张功能的目的。
年发表的PIONEER-HCM研究显示，对于接受了mavacamten治疗的梗阻性肥厚型心肌病患者，其左室流出道的平均压力梯度从基线时的mmHg降低到了19mmHg，平均降低89.5mmHg，而最大摄氧量平均增加了3.5mL/kg/min，显示出了mavacamten对于梗阻性肥厚型心肌病良好的效果。
Explorer-HCM研究是mavacamten在肥厚型梗阻性心肌病患者中进行的随机双盲安慰剂对照的Ⅲ期临床试验。其结果在年欧洲心脏病学年会（ESC）线上会议首日的热点研究中公布。
研究纳入了例肥厚型心肌病伴NYHAⅡ~Ⅲ级的患者，按照1:1随机分为mavacamten治疗组和安慰剂对照组。在30周时进行随访，随访结局为最大摄氧量、NYHA心功能分级、运动和静息时左室流出道压力梯度、患者呼吸困难改善情况等。
结果发现，mavacamten治疗组达到主要结局的患者数量是对照组的2倍（37%vs17%），与安慰剂相比，mavacamten治疗组在所有次要终点均有显著改善。
结论表明，在梗阻性肥厚型心肌病的患者中应用mavacamten可以改善患者心肺功能、左室流出道压力梯度、患者症状及其他健康指标。
国内外指南对肥厚型心肌病的用药建议
《中国肥厚型心肌病管理指南》指出，对于有症状的左室流出道梗阻性肥厚型心肌病患者，药物治疗首选β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。如果对上述药物治疗无效，可联合使用Ⅰa类抗心律失常药丙吡胺，目前我国临床应用较少。对于有钠水潴留的患者，可谨慎使用利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。
对于有症状，但无左室流出道梗阻的肥厚型心肌病患者而言，治疗着重于控制心律失常，减轻左心室充盈压，改善心绞痛等症状。
而《年AHA/ACC肥厚型心肌病诊断及治疗指南》认为，对于有症状的梗阻性肥厚型心肌病患者，应使用非血管扩张作用的β受体阻滞剂，并滴定至最大耐受剂量。如果使用β受体阻滞剂无效或不能耐受，建议使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。如果使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂均无效，可加用丙吡胺。
对于射血分数保留、存在劳力性心绞痛或呼吸困难症状的非梗阻性肥厚型心肌病患者，建议使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。射血分数保留的非梗阻性肥厚型心肌病患者，如果接受β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂治疗后，仍存在劳力性呼吸困难症状，建议口服利尿剂。
总之，当前肥厚型心肌病缺乏有效的药物，且常规药物治疗效果堪忧，国内外指南推荐的β受体阻滞剂、利尿剂等药物，临床证据级别不高。Mavacamten的研究结果让人耳目一新，让我们看到了肥厚型心肌病治疗的希望，但是仍然需要进一步开展研究，探讨合理的药物剂量、合适的治疗人群等。
参考资料
1.康连鸣.肥厚型心肌病的药物治疗策略.中国心脏大会.
2.中国医师协会心力衰竭专业委员会,中华心力衰竭和心肌病杂志编委会.中国肥厚型心肌病管理指南.中华心力衰竭和心肌病杂志.,1(2):65-86.
3.SteveR.Ommen,SeemaMital,MichaelA.Burke,etal.AHA/ACCGuidelinefortheDiagnosisandTreatmentofPatientsWithHypertrophicCardiomyopathy:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationJointCommitteeonClinicalPracticeGuidelines.JAmCollCardiol.Nov20,.
作者：田新芳
来源：临床前线
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本文编辑：佚名
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