缺血性心脏病，临床常见为冠心病，与肥厚型心肌病、扩张型心肌病等非缺血性心肌病一样，具有一定的猝死风险。这些患者除了要接受常规的药物治疗外，还有一项重要的内容，就是猝死预防。
”作者：何金山
单位：医院
猝死预防可分为一级预防和二级预防，一级预防指没有发生过心脏事件者进行的猝死预防，二级预防指发生过心脏事件者进行的猝死预防。简单来说，一级预防是未雨绸缪，二级预防是亡羊补牢。猝死预防中，通过危险分层识别猝死高危患者至关重要，但多数的危险分层过程都比较复杂。今天我们通过40、35、30这几个简单的数字，来梳理下缺血性心脏病患者的猝死一级预防。
一个指标先来介绍一个重要的指标——左室射血分数（LeftVentricularEjectionFractions，LVEF），临床简称EF值，是指心脏每搏输出量占心室舒张末期容积的百分比。心室收缩时并不能将心室的血液全部射入动脉，正常成人在静息状态下，心室舒张期的容积在左心室约为~ml，搏出量约为60~80ml，即射血完毕时心室尚有一定量的残余血量。
搏出量占心室舒张末期容积的百分比即为射血分数，一般50%以上属于正常范围，人体安静时的射血分数约为55%~65%。射血分数与心肌的收缩能力有关，心肌收缩能力越强，则每搏输出量越多，射血分数也越大。由此可见，EF实际上反映的是左室收缩能力。
而临床发现，EF除了反应左室收缩能力外，也与猝死风险相关，EF值越低，发生恶性心律失常事件的风险越大，猝死风险越高。
三个数字今天我们提到的40、35、30这几个数字，也是针对EF值而言。
如果把缺血性心脏病患者的心脏比作一辆汽车，EF值是这辆汽车总体安全系数的客观指标。EF值正常，提示小汽车可以安全上路行驶；EF值降低，达到一定范围，则需要进一步检修，或者增加保护装置。
具体而言，EF＞40%时，只需定期对小汽车进行维护和保养，如按时服用阿司匹林、氯吡格雷、美托洛尔、他汀这些冠心病二级预防药物，无需进一步检测和维护。
当EF值降低，≤40%时，说明小汽车功能已经出现了一定的问题，贸然上路具有一定的风险，轻者抛锚，重者车毁人亡，此时需要仔细评估确认安全后才可上路。如是否合并非持续性室速，或电生理检查能否诱发持续性室速，具备其一，需要植入ICD进行保驾护航，否则进行规范的冠心病二级预防药物治疗。
EF值进一步降低，≤35%时，小汽车功能障碍进一步恶化，只要心功能处于NYHAII或III级，即需要植入ICD进行猝死预防，无需考虑是否合并恶性心律失常或晕厥等。
而当EF值再次明显降低，≤30%时，说明小汽车的功能障碍已经极其严重，此时即使表面上看起来还能勉强上路运行，即使NYHA心功能分级处于I级，也需要植入ICD，避免车毁人亡的悲剧。
如图1所示，从右至左，红黄蓝方框内，EF值逐渐降低，提示小汽车功能障碍愈发严重，植入ICD的指征也就愈发强烈，40%以上时无需植入，≤40%时需要评估非持续性室速或电生理检查，≤35%时需要心功能处于NYHAII或III级，到≤30%时即使心功能I级也需要植入ICD。
图1缺血性心肌病猝死一级预防，从右至左红黄蓝方框内依次为EF值为40%、35%、30%时的ICD指征
两个注意事项除此之外，当进行缺血性心脏病猝死一级预防时，需要注意两个问题：
1
心功能IV级：心功能IV级的患者，接近于心源性休克，心功能极差，合并恶性心律失常的风险大，心脏收缩功能受损严重，对于这部分患者，虽然猝死风险极高，但仅对于能够进行心脏移植或心室辅助装置治疗的患者，才考虑植入ICD，否则不建议植入ICD；
2
对于心梗后40天内或再血管化治疗90天的患者，ICD植入需慎重，因为研究显示在此时间内植入ICD，患者死亡率增加。但EF＜40%时，尤其合并非持续性室速者，积极者可进行电生理检查，如能够诱发持续性室速，建议植入ICD，否则进行规律的冠心病二级预防药物治疗，再定期随访观察；不愿意进行电生理检查者，可佩戴穿戴式除颤器，直至度过这段时间，再评估是否需要植入ICD。
所以诸位，为了让自己的小汽车跑得更远更长久，平时就要好好保养和维护，这才是硬道理，有了问题及时处理，要不然出现严重故障，即使老司机也可能翻车呦！
参考文献：Al-KhatibSM,etal.AHA/ACC/HRSGuidelineforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeath:ExecutiveSummary.AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonClinicalPracticeGuidelinesandtheHeartRhythmSocietyDevelopedinCollaborationWiththeHeartFailureSocietyofAmerica.JAmCollCardiol.October.
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