成医院孔令秋医生是个有趣的人，喜欢琢磨临床上那些具体而微的问题、似是而非的观点。《一“孔”之见》是“心在线”与孔医生合作的脱口秀专栏，我们将与您相约隔周周六。欢迎把您的“听后感”留言给我们，帮助我们把这档节目做到临床医生的心坎儿里。
本期导读7医院读研期间，曾有位国内知名专家在授课时说过：诊断冠心病，不要过于相信“心肌核素扫描”与“超声心动图的左心室节段性运动异常”，前者太敏感，后者太主观。核素扫描今天暂且不论，且来聊一聊：左室节段性室壁运动异常是否等同于冠心病？
若要搞清楚这一话题，仍然需要将其进行拆分，即需要逐一回答以下几个问题：
1、左室壁是如何进行节段划分的？
2、左室节段性室壁运动异常包括哪几种类型？
3、超声报告中“左室节段性室壁运动异常”的常见描述误区？
4、左室节段性室壁运动异常与冠心病的关系？
知识点小结一、左室壁是如何进行节段划分的？
首先需要明确的是左室节段划分绝非解剖学概念，而是影像学概念，即心脏解剖学中并不存在左室节段及其分界，这种节段划分是根据诊断需求而人为划分的。
这种划分既粗糙又细致，粗糙之处在于这些节段之间并无明确的解剖标志作为分界，细致在于左室节段划分又分为多种类型，每个节段的译名又容易混淆。历史上，左室壁的节段划分有9分法、16分法、17分法、18分法、20分法等。目前美国超声心动图学会（ASE）承认并推荐是16分法、17分法、18分法，而9分法、20分法因过于简单和过于繁杂而很少采用。
图1.ASE心腔定量指南中关于左室壁节段的三种划分方法。
上方“牛眼图”清晰显示了不同分类方法下左室节段的划分，但在不同中文文献中，每个节段的命名存在争议，为减少混淆，大家需谨记以下命名原则：①间隔和间壁是意义相同的不同马甲，如：前间隔=前间壁=室间隔前部；②室间隔描述中的“上隔”和“下隔”，“前隔”和“后隔”，二者是一样的；③前间隔（常为超声概念）=前间壁（常为心电图概念）；④心尖部的节段划分最为复杂，在18节段分类中，心尖部的命名参考基底段和中间段；16和17节段划分的区别在于17节段比16阶段多一个“心尖帽”；⑤心电图和心律失常射频消融术中，也会提到类似的解剖概念，但这些解剖位置与左室节段划分中的概念，并不一定完全吻合。
二、左室节段性室壁运动异常包括哪几种类型？
要知道左室节段性室壁运动异常与冠心病的关系，除了解其节段划分还应掌握“节段性室壁运动异常”的表现形式。超声检查中常根据室壁运动状态，将其分为以下几种类型：
1、运动正常（normalwallmotion）：指收缩期心内膜向心腔方向运动，幅度≥5mm，心室壁增厚≥30％。
2、运动减弱（hypokinetic）：运动减弱的幅度≤5mm。
3、运动消失或无运动（akinetic）：无运动的幅度≤2mm，仅有牵拉运动。
4、反向运动或矛盾运动（dyskinetic）：反向运动指收缩期病变节段呈离心运动。
5、室壁瘤（aneurysmal）：室壁瘤样运动表现为局部膨出，呈离心运动或不规则运动。
6、运动增强（hyperkinetic）：指收缩期心内膜向心腔方向运动，幅度、心室壁增厚超过正常，一般发生在运动异常室壁对侧的节段，是为代偿。
以上是对左室节段进行的主观观察，有些临床医生倾向于将收缩减弱分为轻度、中度和重度，但这种亚组分类常带有明显主观臆断。因此有研究者建议借助数字评分系统从1（正常）到4（反向运动）定量各节段心室壁的运动情况，而整体的室壁运动评分可由各节段得分之和除以节段数计算得来。
三、超声报告中“左室节段性室壁运动异常”的常见描述误区？
结合上述左室节段性室壁运动分析的类型，我们知道除“运动正常”外，其它5项室壁运动表现均可归为“左室节段性室壁运动异常”。但实际上，在超声检查和描述中，关于室壁运动的描述往往“百家争鸣、百花齐放”。
图2.国内某知名心脏中心所出具的超声检查报告
上述超声报告中，在现象描述和诊断意见中均笼统的描述为“室间隔基底段运动欠协调”，还有一些超声报告中直接描述为“左心室可见节段运动异常”。这种诊断报告过于含糊：既未按照节段分类法描述清楚受累节段，也未能透露“运动欠协调”、“节段运动异常”的超声表现，这些病变节段究竟是运动减弱、运动消失、矛盾运动亦或运动增强，阅读报告者会一头雾水，对于临床诊断和治疗，也缺少指导意义。
医院会出具这种含糊不清、描述不明的超声报告，这种“百家争鸣、百花齐放”的形势确实需要“规范化”“同质化”的专业培训来改善，绝非一朝一夕可改变之。因此，从这一角度而言，左室节段性室壁运动异常不等同于冠心病。
四、左室节段性室壁运动异常与冠心病的关系？
虽然左室节段性室壁运动异常不等于冠心病，但缺血的心肌超声心动图确实表现为室壁运动减弱或消失或反常运动，对于缺血性心脏疾病来说，这种节段性室壁运动异常是急性、慢性心肌缺血和心肌梗塞的共有特征。正是因为超声心动图所显示的节段性室壁运动异常（运动减弱、运动消失、矛盾运动）与冠状动脉的分布、病理学和血流灌注的相关性良好，因此才建议通过超声心动图所揭示的室壁运动状态，判断是否曾发生心肌缺血并间接推测其可能的罪犯血管。
图3.基于16节段划分法的左室节段及其冠状动脉支配分布示意图。应当强调的是，该示意图仅在冠状动脉走行无明显变异的情况下才能成立，若患者冠状动脉存在明显解剖变异，则二者对应关系亦会发生变化。
节段性室壁运动异常是心肌缺血尤其是心肌梗死后的特征性表现。对于稳定性冠心病患者而言，其敏感性很低。还需注意的是，室壁运动异常也可见于胸廓异常、完全性左束支阻滞、右室压力和容量负荷过重、肺部疾病、开胸心脏手术或接受心脏起搏器植入术后、心包粘连患者。
五、小结
1、左室壁节段划分流派甚多，被医学界广泛采用的是16分法、17分法、18分法。不同文献中，关于节段的命名存在一定分歧。
2、左室节段性室壁运动异常包括很多超声表现，指南推荐中既有主观判断，也有半定量分析。
3、当前超声检查和报告中，关于左室节段性室壁运动异常的描述存在一定问题，需统一标准、统一培训，严格按照指南进行细致描述甚至定量，笼统表述可能导致歧义。
4、左室节段性室壁运动异常对心肌梗死后心肌改变的敏感性较高，可作为判断罪犯血管和并发症的辅助手段，而非直接诊断依据。
5、稳定冠心病患者，可以无左室节段性室壁运动异常；存在左室节段性室壁运动异常的还有可能是其它心肺疾病。
下期预告下期节目，孔医生将和大家共同探讨心脏舒张功能这一话题，敬请期待！
讲者简介孔令秋医生
医学硕士，成医院心内科主治医生，毕业于四川大学华西医学中心；主要研究领域为心律失常电生理检查及射频消融手术，以及住院患者床旁超声检查。承担国家及省部级科研项目3项，在《Heart》、《中华医学杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华心律失常学杂志》、《中华超声影像学杂志》等期刊发表文章20余篇；主编/译医学专著2部。现为《BMJCaseReports》《心血管外科杂志》等审稿人、四川省医师协会高血压医师分会青年委员、成都市中西医结合学会脑心同治专业委员会委员等。
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本文编辑：佚名
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