广州医院心内科
李晓云
1、一般资料
1.1患者：患者老年女性，80岁。
1.2既往史：年10月27日因“多饮，烦渴，多尿20余年双下肢浮肿两天”入我院内分泌科；诊断糖尿病，糖尿病肾病及周围神经病变，接受药物降糖治疗；既往有高血压病（3级，极高危组）。
1.3查体：T36.3℃，P78次/分，R20次/分，BP/80mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常。双下肢中度凹陷性水肿，双足动脉搏动减弱。四肢肌力V级，肌张力正常，病理征未引出。
2、检查
2.1血常规检查
2.2综合生化
2.3糖化血红蛋白
2.4胸部射片
双下肺渗出灶，左心增大，主动脉硬化。
2.5心脏彩超
2.5.1RVOT3.0cm，AO2.8cm，LA2.9cm，IVS0.9cm，LV4.7cm，LVPW0.9cm，RV1.7cm，PA2.0cm。
2.5.2各房室不大，主动脉不宽，壁回声增强，重搏波变浅，主动脉瓣回声增粗增强，开放、关闭可，余瓣膜回声不粗，活动度可，室间隔与左室后壁不厚，两者呈逆向运动，搏幅可。EF：55%FS：29%。
2.5.3CDFI：二尖瓣口左室侧舒张期血流频谱，A峰E峰。血流数：EVP0.78m/s，GP2.4mmHg，AVP1.15m/s，PG5.2mmHg。
2.5.4心尖四腔切面：收缩期于二尖瓣左房侧见蓝五彩镶嵌反流信号，反流面积约1.9cm2,VP3.0m/s,PG36mmHg。
2.6颈动脉彩超
双侧颈动脉粥样斑块形成
2.7双下肢动静脉彩超
双下肢动脉闭塞；双侧静脉回流障碍。
3、病情变化
3.1年11月13日患者突发胸闷、气促、大汗淋漓。查体：血压/95mmHg，心率-次/分，血氧99%。双肺散在干啰音，双下肺少量湿啰音。
3.2查心电图示：下壁导联ST-T改变。心肌指标：cTNI：0.ug/L，BNP-N端ng/L。CK.6U/L，CK-MB15U/L，AST：16U/L，LDH：U/L。
3.3我科会诊，诊断：急性非ST段抬高型心肌梗死，急性左心衰。转入我科急诊PCI。
4、治疗
4.1急诊CAG
CAG：LM至LAD近中段20%狭窄，LAD中段85%狭窄,LCX近段至中远段50-80%狭窄。RCA近段至中段狭窄80-90%。TIMI血流3级。
4.2RCA血运重建
RCA病变处植入2.75*38mm（14atm）、3.0*38mm（14atm）支架，重复造影显示狭窄消失，手术成功。
5、出院带药（年12月22日）
阿司匹林mgqd；波立维75mgqd；阿托伐他汀20mgqn；比索洛尔5mgqd；曲美他嗪20mgtid；厄贝沙坦片mgqd；托拉塞米10mgbid；其他：限制水入量，护胃，护肾，控制血糖，血压。
6、出院后随诊情况（年1月3日）
6.1自诉气促较前缓解，仍有胸闷发作，活动后及天气变化时，症状明显。
6.2查体：P58次/分，BP/80mmHg。双肺呼吸音清，未闻及啰音。心律齐整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢轻度凹陷性水肿。
7、门诊调整药物治疗方案
阿司匹林mgqd；波立维75mgqd；阿托伐他汀20mgqn；比索洛尔5mgqd；曲美他嗪20mgtid；厄贝沙坦片mgqd；托拉塞米20mgbid
复方丹参滴丸10粒tid；其他：加强患者自我管理意识，限制水入量，长效胰岛素控制血糖，监测血糖，血压。
8、术后1年返院随访（年1月8日）
8.1患者病情控制可，胸闷、胸痛等症状明显缓解，可进行正常日常活动。
定期与我院门诊随诊，复查各项指标。
8.2经专科宣教后，患者可做到：每日自行记录血压、心率情况，并记录出入量，严格进行自身液体管理。
8.3长期口服复方丹参滴丸，未诉不耐受情况。
9、随访后检查（年1月8日）
9.1心功酶指标：cTNT:50ng/L，BNP:16.86pg/mL，CK:U/L，CK-MB:13U/L，AST:10U/L，LDH:U/L。
9.2糖化血红蛋白：5.8%。
9.3血脂：总胆固醇2.28mmol/L，甘油三酯0.95mmol/L，低密度脂蛋白1.15mmol/L；住院期间监测血糖偏高，波动明显。
9.4心电图
9.5血肌酐动态变化：因肌酐进行性升高，无法复查CAG
9.6糖化血红蛋白动态变化
10、再次调整药物治疗方案
阿司匹林mgqd；阿托伐他汀20mgqn；比索洛尔5mgqd；曲美他嗪20mgtid；络活喜5mgbid；托拉塞米20mgbid；复方丹参滴丸10粒tid；其他：加强患者自我管理意识，限制水入量，长效胰岛素控制血糖早16单位晚14单位。
11、本病例经验总结:
11.1高血压合并糖尿病患者，易发生急性冠脉事件。复方丹参滴丸可通过抗炎抗氧化，抗血小板聚集，改善脂质代谢，保护血管内皮等多靶点多途径多环节作用，来防治糖尿病血管并发症的发生和发展。
11.2PCI术后规律接受冠心病二级预防药物治疗是维持患者心脏功能、防止冠脉狭窄进一步恶化的重要手段。
11.3对于规范药物治疗后，仍有症状的患者，尽早加用复方丹参滴丸，10粒，tid，可提高患者生活质量，对患者远期获益；对于PCI术后患者，基础治疗基础上加入复方丹参滴丸可作为标准治疗方案，改善预后，长期服用获益更佳。
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本文编辑：佚名
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