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作者：医院尚嫄嫄
来源：心力衰竭网
病情介绍★患者：男，62岁，.5.5入院
★主诉：阵发性胸闷、喘憋18年，加重20天
★现病史：患者18年前无明显诱因出现胸闷、喘憋，伴双下肢水肿，咳嗽、咳痰，偶有痰中带血，于外院诊为心力衰竭，出院后间断口服地高辛、利尿剂及中药治疗。患者上述症状反复发作，并多次住院治疗。4月前于我院住院，给予营养心肌、强心、利尿等治疗，症状好转后出院。院外规律服用“阿司匹林、美托洛尔、培哚普利、螺内酯、呋塞米”等药物。20天前患者自觉胸闷、喘憋较前加重，2天前于门诊就诊复查NT-proBNPpg/ml
★既往史：高血压病史20年余，最高/mmHg现口服雅施达，血压维持在-/60-70mmHg糖尿病病史3年，现口服诺和龙、拜糖平
★个人史：吸烟10余年，平均40支/天，已戒烟30年饮酒史10余年，约ml/天，已戒酒30年
体格检查★T36.1℃，P67次/分，BP/54mmHg，R17次/min
神志清，精神可，自主体位
双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少量湿性啰音
心率67次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音
双下肢轻度水肿
入院前心脏超声★心脏超声.1.15
★结论
心肌病变（病因请结合临床）
室间隔增厚
左心、右房扩大
升主动脉扩张
二尖瓣返流（中度）
主动脉瓣返流（中度）
三尖瓣返流（轻度-中度）
肺动脉高压（中度）
肺动脉瓣瓣返流（轻度）
左室收缩功能减低
入院前辅助检查入院诊断心肌病
心功能III级（NYHA分级）
高血压病（3级，很高危）
2型糖尿病
银屑病
治疗方案阿司匹林（拜阿司匹林）mgqd
美托洛尔（倍他乐克）.5mgqd
培哚普利（雅施达）16mgqd
螺内酯24mgqd?阿托伐他汀（立普妥）20mgqn
瑞格列奈（诺和龙）1mgtid
阿卡波糖（拜糖苹）50mgtid
静脉利尿剂（呋塞米、托拉塞米）
化验结果ALT7IU/Lmmol/L，TBIL29.9umol/L，DBIL8.3umol/L，IBIL21.6umol/L
ALB39.2g/L
Hcy21.7umol/L
GLU5.54mmol/L，糖化血红蛋白17.2%
BUN6.92mmol/L，Cr94umol/LK3.93mmol/L，NAmmol/L
治疗方案调整.5.8给予5%GS53ml+左西孟旦12.gmg微量泵入（2ml/h）
复查NT-proBNP
.5.10医嘱出院阿司匹林（拜阿司匹林）mgqd
美托洛尔（倍他乐克）.5mgqd
培哚普利（雅施达）16mgqd
螺内酯24mgqd
呋塞米20mgqd
阿托伐他汀（立普妥）20mgqn
瑞格列奈（诺和龙）1mgtid
阿卡波糖（拜糖苹）50mgtid
门诊复查患者定期门诊复诊
.9.23门诊复查NT-proBNPpg/ml
.9.24再次入院.9.26给予5%GS53ml+左西孟旦12.gmg微量泵入（2ml/h）
.27复查NT-proBNP
治疗经过患者于.10.23、.11.15、.12.16及.1.16四次住院
每次住院期间均给予左西孟旦（1-2次）
同时美托洛尔（倍他乐克）.5mgqd→mgqd
复查心脏超声★心脏超声12.21
结论心肌病变（病因请结合临床）
提示:二尖瓣后叶脱垂并返流(中度)
左室壁局部增厚
左心、右房扩大
升主动脉扩张
主动脉瓣返流（中度）
三尖瓣返流（轻度-中度）
左室收缩功能减低
左西孟旦使用日期及NT-proBNP变化门诊复查★患者定期门诊复诊（年1月-年7月）
★.8.4复查NT-proBNPpg/ml再次入院
讨论终末期心衰★每年近1/4的心衰患者最终发展成为终末期心衰（包括进展性心力衰竭、难治性心力衰竭），临床治疗棘手，猝死率高
间断重复应用正性肌力药物★间断重复应用正性肌力药物是终末期心衰患者的治疗选择之一，可作为心脏移植和左室辅助装置置入的一个过渡治疗，或作为不能进行心脏移植和左室辅助装置置入患者的临终治疗以维持患者的生活质量
左西孟旦药代动力学特点★原药半衰期为1小时，在肝脏经乙酰化后形成活性代谢产物OR-、OR-，活性代谢产物与左西孟旦作用相似，但半衰期大约是80h，因为这种活性代谢产物半衰期长，停止左西孟旦给药后若干天后仍能保持良好的血流动力学效应，药物效应可持续一周，代谢产物由肾脏排泄
★左西孟旦与血浆蛋白高度结合(85%-98%)
间断重复使用左西孟旦治疗慢性进展性心衰专家共识
来自15个国家的30位专家，在复习和讨论了现有资料的基础上，对左西孟旦间断重复应用的患者、剂量和监测方法进行了推荐
间断重复应用左西孟旦的适应症推荐的剂量与方法★根据患者的情况及对治疗的反应，推荐0.05μg/kg/min-0.2μg/kg/min，维持6h-24h,每2-4周一次。可从小剂量开始，逐渐增加至推荐剂量
★目前认为，只有在需要左西孟旦立刻发挥作用以及收缩压在mmHg以上时才给负荷量
★推荐第一次医院内并监测血压和心率
★用左西孟旦之前和用药时避免低血钾和低容量
小结★心衰的发病率和死亡率逐年增高，而药物治疗进展缓慢
★左西孟旦因其独特的作用机制优于传统的正性肌力药物
★越来越多的证据支持左西孟旦早期干预和间断重复应用，有助于改善进展性心衰患者的症状，提高生活质量，减少住院次数和住院时间，并有可能延长患者的生命
作者简介
尚嫄嫄
医院
主治医师，医学博士。现为医院心内科主治医师。在心力衰竭、冠心病、高血压、心肌病变、瓣膜病、高脂血症和心律失常等常见心血管疾病的诊断与治疗方面具有较丰富的临床经验。现为山东齐鲁心衰学院秘书。近年来承担和参与国家自然科学基金、山东省自然科学基金等多项研究工作，在国内核心期刊及SCI发表论文10余篇。
专家点评
1、患者左心室80mm，EF只有23%，虽然长期口服ACEI、B阻剂、螺内酯及利尿剂，但多次因为急性加重入院治疗，伴有心衰生物标记物明显升高，患者射血分数下降的心衰诊断明确。
2、入院后继续神经内分泌拮抗的金三角治疗方案，同时强化利尿。每次均在给予左西孟旦应用后血流动力学明显改善。
3、左西孟旦：
通过作用于细胞内的钙稳态而起到增强心肌收缩力的作用；通过连接和稳定钙离子导致的肌钙蛋白C的构象改变，使细肌丝更容易穿过横桥，从而增加心肌收缩力，起到正性肌力作用；快速的血流动力学效应是呈剂量依赖性的，它可以增加每搏输出量和心指数，降低肺毛细血管压、平均肺动脉压和外周血管阻力；原药半衰期约为1小时；活性代谢物半衰期长达75-80小时，药物效应可持续一周。
适应症：急性失代偿收缩性心力衰竭、慢性重症收缩性心力衰竭、右心功能不全和肺动脉高压、心脏手术围术期收缩功能低、有心肌顿抑的心衰。
4、大型临床试验LIDO、RUSSLAN、CASIN0、SURVICE、REVIVE研究均是针对左西孟旦在心力衰竭中的应用。已有越来越多的研究开始探索左西孟旦的其他适应证，如心肌缺血、心源性休克、心肌顿抑和心脏手术等，提示该药有广阔的临床应用前景。
5、注意事项：左西孟旦耐受性良好，常见的不良反应为头痛，低血压，偶见心动过速和心悸。大部分副作用（如头痛、低血压）因剂量过大或血管扩张所致。为了避免血压降得过低带来风险，在应用这种药时，尽可能暂时停用米力农及其他血管扩张药物。使用时应密切监测血压变化，用药前应考虑患者有无血容量不足。
6、该病例的心衰病因诊断不明确，如果考虑是缺血性心肌病，应该有诊断依据如冠脉CT或者造影支持。如果考虑是扩张型心肌病，阿司匹林和他汀则没有适应症。
专家简介
苑海涛教授
医院心内科
医学博士，医院心内科冠心病监护病房（CCU）主任、主任医师，山东大学硕士研究生导师，纽约大学医学院高级访问学者。兼任中华医学会临床流行病学和循证医学分会全国委员、山东省医师协会内科医师分会委员、山东省老年医学研究会心血管病专业委员会委员，《山东大学学报》（医学版）通讯编委、《临床心血管病杂志》编委，山东省复杂冠心病介入治疗俱乐部会员。主持国家自然科学基金、山东省自然科学基金、山东省科技攻关等多项科研项目，获得省科技进步二等奖一次，在SCI收录杂志及国家级刊物发表文章20余篇。
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