冠心病是目前危害健康的最常见心血管疾病。这种病变的本质是冠状动脉本身管腔狭窄甚至闭塞，导致心肌血供受限，从而影响心脏的收缩和舒张，严重者会造成心肌纤维化，形成疤痕，从而丧失心脏射血功能。
但是在心血管疾病的诊疗中，有一部分病人有明显胸闷、胸痛症状，心电图等检查也提示有心肌缺血，经过冠状动脉CT检查或者冠状动脉造影却显示，冠状动脉本身没有狭窄，只是有心肌桥。那么，心肌桥到底是怎么回事？会影响心肌供血吗？属于冠心病范畴吗？要怎样防治呢？
什么是心肌桥？
我们都知道心脏有四个腔室：左心房、左心室、右心房、右心室。主动脉与左心室连接，经过肺循环氧合后的新鲜血液经过左心室收缩射血进入主动脉，然后逐步分级，营养全身各个部位的器官组织。在主动脉的根部左右两侧，发出了两根血管，其主干走在心脏表面的心外膜下脂肪组织中或心外膜深面，一边走一边分出象热带榕树气根一样的分支，钻入心肌，同时逐步分级，如同植物的根须，这就是供应心肌自身血供的冠脉系统。
由于心脏跟其它器官不同，一刻不息在运动，在收缩的过程中，心肌、包括心肌内的血管都被挤压，因此，冠状动脉本身是在舒张期得到灌注。这样就不难想象，如果有一部分冠状动脉的解剖位置发生了变异，不是走在心脏表面，而是走在心肌肌层内，那么心肌收缩的过程中，就会导致这部分血管内的血液受阻、相应灌注部位的心肌缺血。所以，当一段冠脉被心肌所包绕，即冠状动脉有一段行走于心肌内，其上的一束心肌纤维形状类似桥梁，该心肌纤维束即称为心肌桥（myocardialbridge），该段冠脉称为壁冠状动脉。
心肌桥有什么危害？
其实，早在年，就有学者描述了心肌桥这种现象。冠状动脉造影时，显示冠状动脉的某一节段收缩期变得狭窄、模糊或显影不清,而舒张期冠脉显影正常。当心肌收缩时，心肌桥可挤压该动脉段引起远端血供减少而导致心肌缺血，而且这种病人的血管近端常常伴有粥样硬化斑块形成，所以常可引起心绞痛。
心肌桥的诊断
心肌桥从出生后即开始存在,其发展与邻近动脉生长密切相关。心肌桥出现率男性略多于女性,但也有人认为没有明显性别差异。心肌桥最常出现在冠状动脉左前降支,且多位于该支血管的近、中1/3之间,心肌桥可单个、也可多个出现。多个出现的肌桥可位于同一血管或不同冠脉或冠脉分支。
心肌桥的诊断除了临床症状及相应的心电图改变以外，冠状动脉造影、冠状动脉内超声以及冠状动脉CT检查可确立诊断。血管造影仅能察觉深部肌桥,而浅部肌桥则不容易发现。在病理检查中,心肌桥的发生率有很大差异,为15%～85%。其检出率的高低取决于心肌桥的长度、心肌桥纤维的准确定位、心肌桥与毗邻动脉之间的关系。
所有的心肌桥都会影响心肌供血吗？
既往，人们认为心肌桥是没有什么害处的临床变异,因为心肌桥从出生后即开始存在,往往于30～40岁以后才产生临床症状，心肌桥最大的压迫发生在心动周期的收缩晚期，而此时动脉内向前流动的血液速度已经比较小。但最近的研究证明，心肌桥血管压迫不完全在收缩期,而是持续至舒张期，因此心肌桥可引起心肌缺血,尤其对有严重血流动力学障碍的病人尤为严重。
心肌桥对病人心肌血供的影响可以通过分级加以判定，将收缩期的冠状动脉管径与舒张期的管径比较，缩窄50%为Ⅰ级,可以没有任何临床表现；缩窄在50%～70%之间为Ⅱ级,可能导致局部心肌缺氧，无氧代谢乳酸产生增加,心肌局部有缺血性症状；缩窄75%为III级，由于缺氧所以局部组织乳酸明显增加,心肌局部有缺血性心电图改变，必然会产生临床症状。与严重心肌桥有关的不良后果有心肌梗死、传导阻滞、心律失常、猝死等。
心肌桥为什么会合并冠状动脉粥样硬化呢？
众所周知,冠脉发生粥样硬化,且发展到一定程度时,可产生心肌缺血,那么心肌桥引起心肌缺血是否与心肌桥段内血管存在粥样硬化有关呢？
通过冠状动脉内超声影像学方面的研究，发现心肌桥内的血流有一个特征性模式,即舒张早期突然血流加速———舒张中期血流减速———舒张中、晚期流速平台,所有病人心肌桥段于最大直径减少部位的近端可检测到收缩期衰退的血流现象。心肌桥的近段往往合并动脉粥样硬化，与心肌桥对冠脉血流的干扰和心肌桥近端冠状动脉血管内较高的血流剪切力有关。
心肌桥的治疗
心肌桥一般来说预后较好，不合并冠状动脉粥样硬化者约有12%有心绞痛症状，偶有引起急性心肌梗死。但是，有些心肌桥病人会发生运动后室性心动过速或猝死，所以心肌桥的治疗要根据病人的具体情况区别对待。
药物治疗
β受体阻滞剂能减低血液循环和冠脉内压力,减轻血管压缩程度，延长心脏舒张间期，改善冠脉灌注。收缩期壁冠状动脉受压引起的心绞痛对β-受体阻滞药和钙拮抗药,如维拉帕米和地尔硫可能有效。
心肌桥切除术或冠脉松解术
对症状严重的病人可行心肌桥切除术或冠脉松解术。多认为对于那些用药物治疗但缺血症状仍持续存在的病人,外科手术治疗是有效的。术后病人症状消失,心肌缺血缓解,心电图恢复正常,观察多年未见复发。但也有认为该手术有相当危险性,主要是冠脉心肌桥段走行是不可翔实预见的,有时需深入切开心室壁,从而潜在地导致随后发生室壁结构和活动异常。
冠脉内支架置入术
对有持续、严重心绞痛且β受体阻滞剂疗效欠佳的心肌桥病人,进行冠脉内支架置入术,能缓解心绞痛症状,可作为治疗上的一种重要手段。支架置入术后测定血流动力学、血管造影、血管内超声，证实血流速度、血管腔直径、冠脉内压力可恢复正常。支架的选择上常选用柔韧性强、支撑力大的支架，以达到满意的支架扩张效果。
冠脉搭桥术
心肌桥病人症状明显且心肌桥内有较广泛的动脉粥样硬化斑块形成时,可考虑冠脉搭桥术。
由于心肌桥是一种较常见的先天性解剖畸形，故目前尚无有效的预防措施。应注意预防冠心病的各种危险因素，防止冠状动脉的粥样硬化以及病情进一步加重。
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