《第四版心肌梗死通用定义》仍将心肌梗死分为5型，其中2型心肌梗死（T2MI）是指与急性冠状动脉粥样硬化血栓形成无关的需氧-供氧失衡引起的心肌梗死。T2MI可能由心肌需氧量增加和/或供氧量减少引起。与其他心肌梗死亚型一样，T2MI必须要有心肌缺血的临床证据才能做出诊断。随着高敏肌钙蛋白检测的应用，T2MI的检出率也相应的增加。近日，JAmCollCardiol杂志发表了一篇综述，基于现有的研究数据对T2MI的临床表现、病理生理、诊断、治疗以及预后等进行了总结。
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要点?T2MI是由于心肌供氧/需氧不平衡导致的心肌梗死，无急性动脉粥样硬化斑块破裂，但与短期和长期不良预后相关。
?T2MI包括一类异质性疾病，通常由非冠脉诱因导致，需要个体化的诊断、风险分层和管理。
?关于T2MI的诊断需要达成共识，影像学检查有助于表征导致心肌损伤的过程，有助于急性心肌缺血的鉴别，并帮助区别心肌梗死和心肌损伤。
临床表现
患者的表现主要取决于病理学和临床背景（图1）。数据显示，女性更常出现T2MI（46％），而男性更常出现T1MI（71％）。大多数T2MI患者表现为另一种疾病引起的缺血，部分患者是由于冠状动脉原因。
图1T2MI的临床框架
备注：CAD，冠状动脉疾病。T2MI的诊断和治疗应考虑患者的就诊场所、临床背景以及疾病机制。
诊断缺血是关键步骤。T2MI患者较少表现为胸痛，更常出现呼吸困难和其他不典型表现。女性、老年人和糖尿病患者，通常临床表现不典型，但既有可能是T1MI，也有可能是T2MI。
对于心肌肌钙蛋白（cTn）水平升高或降低的患者，如果存在缺血可以诊断为急性心肌梗死，无缺血则为急性心肌损伤。由于T2MI通常是较小的事件，因此可能没有缺血性心电图或影像学异常。
病理生理
导致供需不平衡的机制有多个方面（图2），有些直接影响冠脉血流（图3），但大多数是由非冠脉原因引起的，可发生在冠状动脉正常的患者，也可发生在阻塞性或非阻塞性冠状动脉疾病患者。伴随的CAD及其严重程度可能决定了引起缺血所必须的供需不平衡程度。
图2导致T2MI的主要非冠状动脉机制
图3T2MI的冠状动脉病因
对具体的机制进行区别比较困难。肿瘤坏死因子（TNF）、热休克蛋白和儿茶酚胺的毒性作用也可引起cTn释放。因此，单纯的cTn升高并不能诊断T2MI。有时，T2MI和心肌损伤都存在。
流行病学
在不同研究中，T2MI的流行病学数据差异较大，取决于纳入人群、合并症、疾病定义、判断过程，以及用于检测心肌损伤的cTn测定方法和浓度阈值。
图4T2MI的流行病学：不同研究中数据差异较大
辅助检查
1．12导联心电图和超声心动图
通过心电图将心肌梗死分为STEMI和NSTEMI同样适用于T2MI患者。T2MI患者中，1％-24％可观察到ST段抬高。T2MI患者中，出现缺血性心电图改变和局部室壁运动异常的几率较低。通常，ST段改变越严重，预后越差。
２．高级成像模式和冠状动脉造影
冠脉造影对斑块破裂的敏感性并不是％，使用光学相干断层扫描（OCT）或血管内超声（IVUS）进行冠状动脉内成像可能会有所帮助。心脏磁共振成像（CMR）有助于辨别心肌损伤的其他病因。在某些情况下，血管造影没有发现罪犯病变，CMR可以确诊急性心肌梗死。冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CTA）可以帮助评估潜在的CAD。
图5T2MI接受冠脉造影患者中CAD的患病率
3．肌钙蛋白
几乎所有的研究都显示，T2MI患者cTn值升高的程度较低。T1M1的绝对浓度和测量值变化大于T2MI，但二者之间存在重叠区域。因此，单纯地通过cTn水平，难以对T1MI、T2MI以及心肌损伤进行区分。
评估和诊断方法
图6疑似急性心肌缺血患者的诊断方法
备注：CABG，冠状动脉旁路移植术；CAD，冠状动脉疾病；CT，CT检查；cTn，心肌肌钙蛋白；ECG，心电图；GDMT，指南指导的药物治疗；IVUS，血管内超声；MINOCA，冠状动脉非阻塞型心肌梗死；MRI，磁共振成像；NSTE-ACS，非ST段抬高型急性冠状动脉综合征；NSTEMI，非ST段抬高型心肌梗死；OCT，光学相干断层扫描；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；SCAD，自发性冠状动脉夹层；STEMI，ST段抬高型心肌梗死；T1MI，1型心肌梗死；T2MI，2型心肌梗死；URL，参考上限。
上图显示了T2MI的诊断流程。诊断要求：（1）cTn升高或降低，超过99％URL；（2）存在心肌缺血的临床证据。具体步骤包括：（1）详细的病史询问和体格检查；（2）cTn检测和12导联心电图检查；（3）有选择性的使用影像学检查。如果存在心肌缺血，则进一步区分T2MI与T1MI。大多数T2MI病例是继发于另一种疾病的NSTEMI。
图7cTn浓度与急性心肌缺血临床证据的关系
备注：y轴指心肌缺血，x轴指基于URL第99百分位的cTn浓度。无缺血、cTn＜99thURL者为低风险；有缺血、cTn99thURL者存在不稳定性心绞痛；无缺血、cTn99thURL者存在心肌损伤；有缺血、cTn99thURL者可能有1型或2型心肌梗死。CHF，充血性心力衰竭；CKD，慢性肾脏病；ESRD，终末期肾病；URL，参考上限。
预后
T2MI患者的全因死亡率与T1M1患者相似或更高（图8），部分原因是许多研究纳入了存在严重合并症的患者。T2MI患者的心血管死亡和主要不良心血管事件风险高。TRITON-TIMI38试验中，T2MI患者的心血管死亡风险增加了近3倍。APACE研究中，T2MI患者的天心血管和全因死亡率分别为1.7％和4.6％。
图8T1MI和T2MI死亡率的变异性
备注：T2MI（蓝色），T1MI（橙色）。
大多数T2MI患者死于非心血管原因（图9）。识别高风险患者有助于改善患者的预后。对于T2MI或心肌损伤患者，CAD是心血管死亡或复发性心肌梗死的独立预测因子。然而，在这些研究中，只有少数患者接受了冠脉造影。
图9T2MI患者的死亡情况分析：心血管死亡和非心血管原因死亡的比例
治疗
由于T2MI存在异质性，需要针对特定的表型进行治疗。表1提出了一个概念模型，应根据患者的具体情况量身定制个体化的治疗方案。对于合并CAD的患者，需要根据指南进行治疗，谨慎决策，血运重建的作用仍不确定，同时应平衡双联抗血小板治疗的获益和风险。
表1表型特异的T2MI治疗方法：概念模型
图10cTn水平升高患者的编码流程图
备注：AMI，急性心肌梗死；ECG，心电图；ICD，国际疾病分类；MI，心肌梗死；NSTEMI，非ST段抬高型心肌梗死；STEMI，ST段抬高型心肌梗死；T1MI，1型心肌梗死。
医脉通摘译自：
YaderSandoval,AllanS.Jaffe.Type2MyocardialInfarction:JACCReviewTopicoftheWeek.JAmCollCardiol.;73(14).DOI:10./j.jacc..02..
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